DISFUNCIONES SEXUALES MASCULINAS

Un elevado número de parejas (hasta un 50 por ciento) presenta algún grado de disfunción sexual en uno o ambos cónyuges. La mayoría de los hombres desarrolla en algún momento de su vida sexual cierto grado de disfunción, que en ocasiones es confundido con el proceso fisiológico del envejecimiento. En éste se produce una disminución progresiva de la sexualidad, disminución cuyo inicio se encuentra alrededor de los 40 años de edad.

La sexualidad masculina es el resultado de la compleja interacción entre el sistema nervioso central, el sistema nervioso autónomo, el sistema nervioso periférico, la irrigación arterial y venosa y el eje hipotálamo-hipofiso-testicular. En la respuesta sexual masculina se pueden distinguir las siguientes etapas: deseo o líbido, mediado principalmente por el SNC; excitación o erección, en la que predominan fenómenos de tipo nervioso y vascular; eyaculación-orgasmo, caracterizada por una respuesta motora; y resolución detumescencia, etapa en que los órganos sexuales vuelven a su estado precoital.

Las disfunciones se caracterizan por la presencia de un persistente mal funcionamiento sexual acompañado en algunos casos con el sentimiento subjetivo del afectado. Estas disfunciones pueden ser primarias o secundarias. Las primarias son aquellas que existen desde las primeras relaciones sexuales del varón; secundarias son aquellas que aparecen después de un período de funcionamiento sexual normal.

CLASIFICACION

Trastornos del deseo: El aparato sexual puede verse disminuido (deseo hipoactivo) o incluso puede estar ausente o inhibido. En la mayoría de estos casos las causales son de índole psicológica, salvo excepciones en que son de índole orgánico, como en los graves desequilibrios hormonales.También ocasionalmente puede producirse el fenómeno inverso (satiriasis), en que el deseo sexual está exagerado. En la literatura se describen casos de individuos que tienen tres a cuatro relaciones sexuales diarias acompañadas de un número similar de masturbaciones en el mismo período.

Disfunción eréctil: También conocida como impotencia coeundi, se define como la incapacidad para lograr o mantener una erección. La erección debe ser considerada como un fenómeno involuntario y/o reflejo. La erección es el resultado de la estimulación externa (caricias en determinadas zonas) y/o de estímulos internoso viscerales (por ejemplo la distensión de la vejiga). Estos estímulos pueden actuar sinérgicamente para producir la erección pero también pueden funcionar en forma independiente.La erección es mediada por el sistema vascular y consiste en el llenado rápido de los cuerpos cavernosos del pene por sangre arterial. La rigidez que caracteriza al pene apto para el acto sexual se obtiene cuando la presión de los cuerpos cavernosos supera a la presión sistólica y al mismo tiempo la presión venosa se aproxima a cero.
Disfunción eréctil psicogénica: Reconoce como causales a problemas de naturaleza psicológica. Podemos distinguir dos grupos:

La impotencia psicogénica primaria: en la que el paciente jamás ha tenido erecciones. Se estima que es producto de profundas alteraciones psicológicas, con temores subconcientes, personalidad inmadura, terror a la intimidad u hostilidad manifiesta a las mujeres.

La impotencia psicogénica secundaria: aparece después de una vida sexual normal. En este caso el compromiso ansioso (temor a fallar, sensación de inferioridad sexual, temor al ridículo, etc.) se estima la causa principal. Pueden subdividirse de acuerdo al grado de compromiso ansioso en: leves medianas y graves.

En las leves, el trasfondo puede estar asociado a expectativas sexuales irreales, dificultades mentales leves, falta de privacidad, desinformación y remanentes culturales. En las medianas, el temor a la intimidad es mayor, así como también el temor a perder el control de la relación sexual, la presencia de conflictos éxito-fracaso, matrimoniales, etc.En las graves, las dificultades son más profundas y basadas frecuentemente en factores del desarrollo: conflictos de los padres, incesto, influencias maternas negativas, ortodoxia religiosa, experiencias traumáticas con prostitutas u otras mujeres, vivencia homosexual prolongada.En muchos casos, la impotencia psicogénica es precedida por la eyaculación precoz (mensajero de la impotencia). En la mayoría de los casos la secuencia de eventos es: el varón eyacula precozmente desde los inicios de su vida sexual, logra compensar este defecto con la segunda erección que se produce casi de inmediato después de la fallida.

Con el tiempo esta segunda erección se distancia y deja al desnudo la disfunción eyaculatoria. En ese momento, la pareja lo recrimina, el hombre interioriza esta situación, se aprecia como un amante inadecuado y decide aprender a controlar su eyaculación. Hace innumerables intentos para borrar de su mente las sensaciones agradables del coito, pero sólo logra el bloqueo de su involucración emocional en la relación sexual.

Dado su estado ansioso por satisfacer a su pareja, le es imposible controlar su eyaculación del mismo modo como ocurría en el pasado. Así llega el momento en que para evitar más fracasos comienza a alejarse del coito empleando excusas; su pareja, no obstante, puede activamente buscar el coito y en ese momento descubre que es incapaz de presentar erección. Se cierra así un círculo en que la incapacidad genera temor y el temor genera más incapacidad.El consumo exagerado de alcohol a menudo origina situaciones de incapacidad similares a las descritas más arriba, desencadenando una secuencia ansiosa de incapacidad-temor.

Disfunción eréctil orgánica: Aunque cualquier alteración física que reduzca el metabolismo por debajo de los niveles aceptables puede dar como resultado la impotencia, la gran mayoría de las disfunciones orgánicas son atribuibles a enfermedades que producen alteraciones vasculares o nerviosas de la respuesta eréctil.Aproximadamente un 50% de los diabéticos llegan a ser impotentes al cabo de seis años de diagnosticada la enfermedad y la mayoría muestra déficits significativos de las erecciones nocturnas. Entre un 25 y un 100% de los enfermos renales terminales presentan impotencia, la cual tiende a desaparecer luego de un trasplante renal. El daño en la médula espinal puede llevar a disfunción eréctil temporal o permanente. Entre un 4 y un 40% de los pacientes sometidos a cirugía o radioterapia por cáncer prostático presentan disminución o ausencia de erecciones nocturnas, También son factores de riesgo el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión e iatrogenias, tanto quirúrgicas como producto de medicamentos (estrógenos, fenotiacinas, antihipertensivos y antidepresivos tricíclicos).

Disfunciones eyaculatorias: En la eyaculación el líquido seminal se aloja primero en el bulbo uretral, y coincidiendo con la entrada de éste se produce el cierre del cuello vesical por la contracción del esfínter interno. Se evita de este modo el reflujo del semen a la vejiga, luego se producen contracciones del bulbo uretral y de la musculatura estríada del periné, las que impulsan el bolo seminal hacia adelante por la uretra. Las dos a tres primeras contracciones de la uretra son las más intensas y pueden llegar a arrojar el semen hasta medio metro de distancia del meato uretral.Las disfunciones de la eyaculación tienen como factor común algún grado de dificultad en los mecanismos reflejos que la producen. De nuevo se reconocen disfunciones generales que ocurren con todas las parejas sexuales, y las selectivas que ocurren sólo con algunas. Este tipo de dato es de suma importancia para distinguir las fallas de tipo orgánico de las funcionales. Al respecto pueden reconocerse las siguientes alteraciones eyaculatorias:

Eyaculación precoz o incontinencia eyaculatoria: Se define como la incapacidad del hombre para ejercer un control voluntario del reflejo eyaculatorio orgásmico. La etapa preeyaculatoria se manifiesta en el hombre por una serie de sensaciones internas que anuncian la aparición del reflejo eyaculatorio. En efecto, la mayoría de los varones que presentan este problema no han logrado identificar las sensaciones preorgásmicas y por lo tanto no pueden controlar su eyaculación. Este fenómeno, muy frecuente en las primeras experiencias sexuales, está determinado por la ansiedad del joven a ser sorprendido en su intimidad, lo que le impide percibir las sensaciones preeyaculatorias. En otros casos el adolescente ha pasado por largos períodos de abstinencia antes de la relación sexual, y en otros el juego excitatorio precoital ha sido demasiado prolongado; en ambas situaciones la eyaculación puede desencadenarse en forma veloz, luego de la penetración.Existen otras definiciones para la eyaculación precoz; las que la definen como aquella producida antes de la penetración o 10 segundos después de ocurrida ésta. Otros como Kinsey señalan que es aquella en la que el individuo no puede controlar su eyaculación más allá de un minuto después de la colocación del pene en la vagina. Algunos ponen énfasis en el número de movimientos pélvicos que el hombre debe efectuar una vez realizada la penetración antes de eyacular. Master y Johnson definen como tal la que se produce cuando el individuo no es capaz de satisfacer a su pareja en por lo menos un 50% de los coitos.La gran mayoría de los eyaculadores precoces deben esta disfunción a factores emocionales o psicológicos, aunque puede derivar también de irritaciones del prepucio y el glande (procesos crónicos de balanopóstitis), o por infección prostática y/o de la uretra superior.
Incapacidad eyaculatoria o eyaculación inhibida: Existe la inhibición total del reflejo eyaculatorio y ésta no se logra bajo ninguna circunstancia. Son excepcionales.
Eyaculación retardada o sobrecontrol eyaculatorio: Es poco frecuente y en estos casos el hombre tiene dificultades para eyacular con el pene dentro de la vagina, sus parejas tienen generalmente varios orgasmos.

Eyaculación retrógrada: En estos casos el semen refluye hacia la vejiga. Se debe al cierre inadecuado del cuello vesical durante la eyaculación. Puede tener como causa un defecto primario orgánico (malformación) o ser secundario a cirugía en dicha región.
Disfunción orgásmica: El orgasmo es un hecho diferente y se asocia a sensaciones relacionadas con la emisión y la eyaculación. La primera sensación de proximidad de la eyaculación se asocia a la contracción de los órganos accesorios. La siguiente es de eyaculación inevitable y corresponde al acúmulo de semen en la uretra bulbar. Posteriormente la sensación de agrado u orgasmo se produce con las primeras contracciones de la uretra bulbar y está en directa relación con el volumen eyaculado, siendo en el hombre multiorgásmico las primeras eyaculaciones las más placenteras. Aquí debe destacarse la importancia del grado de excitación antes y durante el acto sexual.

Anorgasmia o anhedonia eyaculatoria: Es la ausencia de sensaciones agradables durante la eyaculación. Generalmente de índole psicogénica, puede también presentarse en diabéticos y por el consumo exagerado y/o prolongado de algunos medicamentos.
Orgasmo (o eyaculación) doloroso: Generalmente de causa orgánica, debido a procesos inflamatorios en la uretra posterior y la próstata (ej.: prostatitis).

EVALUACION DEL PACIENTE

El estudio del paciente se hace confeccionando una adecuada Historia Clínica en que son fundamentales los antecedentes acerca de su vida sexual, comienzo de la disfunción dentro o fuera de la relación sexual, presencia o no de erecciones, incluyendo las espontáneas nocturnas o matinales. Es importante estudiar la presencia de libido, erección, eyaculación y orgasmo.

El examen físico debe buscar la presencia o ausencia de caracteres sexuales secundarios normales, o la existencia de ginecomastía; presencia de pulso periférico en las extremidades inferiores; tamaño y consistencia de los testículos y cualquier anomalía escrotal; la existencia de fimosis, balanitis, y/o circuncisión. Asimismo debe verificarse la presencia o no de placas de la enfermedad de Peyronie. Las alteraciones morfológicas son fácilmente visibles, pero en ocasiones son necesarias observaciones con el pene erecto y fotografías a fin de detectar alteraciones menos evidentes, como las placas antes citadas.

El examen rectal debe ser cuidadoso con el fin de percibir el tono del esfínter, la presencia de reflejo bulbo cavernoso, sensibilidad caudal y estado prostático. Las alteraciones circulatorias que pueden originar una disfunción del reflejo eréctil pueden afectar las pequeñas arteriolas o a las arterias mayores del pene o las pudendas. En ocasiones el examen Doppier (sonido generado por los flujos sanguíneos) da falsos resultados por la compensación vascular que se produce en las arterias ocluidas.

Las alteraciones neurológicas pueden ser evaluadas observando la respuesta pupilar a la luz, lo que puede indicar una neuropatía.

Para el tratamiento se utilizan algunos medicamentos como andrógenos (hormonas masculinas), los que producen resultados positivos en hombres hipogonádicos (con baja función testicular). La administración oral requiere altas dosis, que conllevan el peligro de daño hepático. La administración intramuscular, por su parte, proporciona un buen nivel testosterónico, pero debe haber una cuidadosa evaluación y control urológico para prevenir la aparición de un potencial tumor prostático. También ha sido utilizada la bromocriptina como tratamiento en algunos casos de impotencia por producción exagerada de prolactina o hiperprolactinemia, la que puede presentarse asociada a un tumor de la hipófisis. Algunos especialistas utilizan alcaloides como la yohimbina, un antagonista selectivo de los receptores alfa 2 adrenérgicos, los que estarían involucrados en el proceso de la erección.

En gran parte de los tratamientos se utilizan también técnicas de reeducación sexual, entre las que destacan las de reacondicionamiento sexual (búsqueda del foco placentero). Asimismo se han utilizado con diverso éxito técnicas de hipnosis.

La erección pudo ser conseguida también mediante la inyección directa de algunos medicamentos en los cuerpos cavernosos. Estos son, entre otros, la papaverina, algunas prostagiandinas, fenoxibenzamina, etc. Estos tratamientos deben ser controlados para evitar riesgos como el priapismo (erección dolorosa y sostenida), la enfermedad de Peyronie (induración fibrosa de la albugínea de los cuerpos cavernosos) y efectos colaterales de tipo cardiovascular.Las deformidades o anomalías que probablemente desempeñen un papel en las disfunciones tratadas pueden ser tratadas mediante intervenciones quirúrgicas. En casos extremos en que la erección es imposible de obtener, se utilizan prótesis peneanas, que consisten en vástagos de material sintético que se insertan en el interior de los cuerpos cavernosos.