formatos para informes clinicos

De acuerdo a lo investigado y llevado a practica he comprobado que la mejor forma de realizar informes y que sean entendibles es atraves de la evitacion de tecnisismos, ya que estos muchas veces limitan la comprension del lector, que no tiene nada que ver en la rama de la psicologia, a su vez hay que considerar que la mayoria de las veces el solicitar una informe psicologico se relaciona en el pensamiento colectivo con "hay que saber si tienes problemas....o estas lokito", lo que se quiera o no! lleva al prejucio de "que algo malo tiene", sobretodo cuando estos son de niños y son dirigidos a colegios o a padres, es por ello que recomiedo no usar tecnisismos tales como psicopatologia, patologia, parafilias, anhedonia, retraso mental o lesiones cerebrales en la lobulo frontal, confabulacion, entre otras, ya que son palabras que para un papá/mamá o profesor no son comunes y de alguna manera le tienden a buscar el significado que mejor les paresca.

Es por ello que acá les expongo un formato de informe psicologico que mas se solicita y agradece...en colegios y por las padres que les inquieta saber que les sucede al niño...aunque hay que recordar que no se deben realizar informes por curiosidad siempre debieran ser por una peticion formal y escrita por profesionales relacionados con niños o derivaciones médicas correspondientes(neurologos, pediatras, fonoaudiologos etc.) ya que la mala manipulación de un informe o documento firmados por nosotros puede perjudicar al consultante sin tener nosotros responsabilidad alguna...por lo mismo uno nunca se debe confiar...por experiencia propia además nunca firmen con lápices grafitos ni pastas negros, sino siempre con làpices pastas o tintas color azul, para evitar ya sea alguna modificacion o alteracion de informacion en nuestro trabajo.

I. Antecedentes Personales:
Nombre:
R.U.T:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Establecimiento:
Escolaridad:
Educadora o Educador Jefe:
Evaluador o evaluadora:
Fecha de Evaluación:

II. MoTivo De Conssulta.
Señalar los motivos por los cuales ha sido derivado a evaluación psicológica
(por ejemplo, conductas disruptivas en la sala de clases, bajo rendimiento, problemas
de aprendizaje, etc.) y quien señala tales motivos. Debe apuntarse, además, el tiempo
por el cual se ha mantenido esta (s) conducta (s).

III. Conductas observadas

toda aquel comportamiento evaluado y observado por la(s) examinadoras ej: juanito manifiesta un adecuado grado de comprension de instrucciones, responde de manera optima a las consignas....etc.

IV. Antecedentes Relevantes

de acuerdo alo observado se tiene que: con relacion a su sistema familiar:
• Descripción de la estructura y dinámica familiar:
nombres, edades, ocupaciones y relación con el alumno o alumna, disciplina, hábitos, reglas familiares u otros,eventos o crisis vitales del alumno(a) y/o de la familia.
• Situación escolar de la alumna o alumno.
• Establecer confidencialidad respecto de la información entregada por la
familia.

V. Antecedentes de Morbilidad Personales y Familiares.
• Información asociada a patologías de tipo orgánicas y psicológicas, que sufre o ha
sufrido el alumno(a) y su familia, así como tratamientos realizados.
b.- Antecedentes del Desarrollo (en los casos que sea pertinente).
Debe considerarse, los aspectos referidos a:
a).Desarrollo prenatal.
b) Desarrollo peri natal
c) Desarrollo post natal.
d) Desarrollo Psicomotor.
e) Desarrollo del Lenguaje
f) Desarrollo Social.
g) otros.
Antecedentes Escolares.
A) Adaptación Escolar.
i.- Relación con los adultos.
ii- Relación con sus pares.
iii.- Autoconcepto escolar, percepción del propio desempeño
Iv- Otros.
B) Rendimiento Escolar.
i.- Subsectores con mayores dificultades.
ii.-Subsectores con menores dificultades
iii.- Reprobaciones; motivos posibles que la expliquen
C) Intervenciones previas y/o actuales y resultados.
i.- Asistencias a grupos diferenciales
ii.- Asistencias a Tratamientos fonoaudiológicos.
iii.- Asistencias a tratamientos psicopedagógicos.
iv,. Asistencias a tratamientos psicológicos.
v.- Tratamientos farmacológicos.
vi.- Otros.

VI.Técnicas aplicadas.
a.- Entrevistas.
Estas deben realizarse a:
• El o los tutores del alumno(a).
• Profesor(a) jefe.
• Profesores claves u otros miembros de la comunidad escolar de alta
relevancia para la situación escolar del alumno(a)
• Al alumno(a)
b.- Observación en Aula.
Las técnicas de observación en la sala de clases del alumno(a) estarán sujetas
a criterio del profesional psicólogo(a)
c.- Pruebas a aplicar.
Se sugieren las siguientes pruebas:
Niños:
1.- Test Gráficos.
a.- Casa-árbol-persona
b.- Familia
c.- Figura Humana.
2.- CAT-A
3.-CDI (Cuestionario de depresión infantil).
4.-Test de Roberto y María.
5.-Test de Conners
6.- Bender adaptación Koppitz.
7.-Otros.
Adolescentes.
1.- Test gráficos.
a.- Casa-árbol-persona
b.- Familia
c.- Figura Humana
d.- Hombre bajo la lluvia.
2.- Bender Bip.
3.- MMPI
4.- 16PF.
5.- Roscharch.
d.- Actitud ante la evaluación
• Conductas expresadas por el alumno(a), durante la aplicación de las distintas
técnicas aplicadas.

VII. Resultados
Presentar resumen completo sobre la situación escolar del alumno(a),
obtenida a partir de las pruebas aplicadas y entrevistas realizadas, poniendo de
manifiesto las debilidades y fortalezas de las áreas: cognitiva, social, familiar y
emocional del alumno(a).

VIII.Síntesis Diagnóstica o Conclusiones.
Señalar la hipótesis diagnóstica, sustentada en el Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales, DSM, DSM-IV, CIE-10

IX. Sugerencias
• Acciones a seguir focalizadas hacia:
1.- Docentes: Profesores Jefes y Docentes de los distintos Sub-Sectores.
2.- Familia.
3.- Unidad Técnica Pedagógica
4.- Otros.
• Evitar generalizaciones y sugerencias homogéneas para los alumnos(as)
evaluados

Dentro de las mismas sugerencias incluir las Derivaciones.
Derivar en aquellos casos, donde aparezcan aspectos que deban abordar otros
profesionales idóneos. Estos deben ser dados a conocer a las o los tutores del niño y
el establecimiento escolar.

Y por ultimo la Devolución.
La devolución se debe efectuar, en primer lugar, en formato escrito y en
segundo lugar, de modo oral a la familia e institución escolar correspondiente.
Se sugieren 3 informes de Devolución:
1.- Familia.
2.- Establecimiento: Señalando sólo la información válida para la situación escolar del
alumno o alumna, resguardando información que viole el grado de confidencialidad
acordado con el profesor (a) y su familia.
3.- Profesor o profesora Jefe: Debe contener información válida para la situación
escolar del alumno o alumna evaluado(a) con sugerencias claras acerca de los apoyos
que requiere para mejorar la relación docente -alumno y hacia sus pares