La historia de la ética es tan antigua como la historia de] hombre. Las ideas acerca de lo bueno, lo justo, el deber o la virtud están presentes ya, de modo implícito o explícito, en los escritos de Homerol. La bioética en cambio -al menos en su formulación actual- tiene pocos años, nace en el seno de la cultura norteamericana y se proyecta al mundo de la Medicina y la ciencia como una disciplina que la necesidad social impone. Este presupuesto explica la aceptación y el extraordinario desarrollo de la bioética en el mundo médico y su entorno en las últimas décadas.
El propósito de esta publicación se centra en la idea de proporcionar al lector una perspectiva acerca de los fundamentos o teorías de filosofía moral -de lo que algunos han denominado meta-bioética- que sirven de base o de inspiración racional a las decisiones éticas de los médicos, de otros profesionales sanitarios y de los científicos que investigan en el campo de la vida y del comportamiento humano. Más tal propósito quedaría corto si no se subrayara desde el principio que los dilemas éticos que se proyectan en el campo de la bioética son de tal complejidad y de tan poderosa repercusión social que, por ello mismo, la responsabilidad de los modelos de comportamiento que se impongan en la sociedad no puede dejarse sólo al arbitrio de los científicos y de los profesionales de la filosofía moral, sino que, por el contrario, es algo que nos compete a todos porque a todos nos interpela. No parece razonable que con tan importantes valores en juego (¿qué es el hombre? ¿cuál es el valor de la vida humana? ¿cuál es el significado del cuerpo? ¿cuál el alcance de la libertad?, etc.) pueda dejarse sólo a la ciencia y sus intérpretes o a los filósofos el poder de decidir sobre la vida y la muerte. Es preciso conocer la realidad de los valores que están siendo sometidos a juicio y adoptar cada uno en conciencia una posición personal. De aquí la exigencia de iniciarse en la bioética, y de ésta como disciplina indispensable en el curriculum universitario de los profesionales de la salud.
Concepto de bioética y breve recuerdo histórico
La bioética, tal como se formula hoy en los documentos emanados del mundo de la Medicina y de las ciencias de la vida, es un producto típico de la cultura norteamericana. Es allí donde nace y se implanta como disciplina en gran número de universidades y centros de enseñanza. Pero es importante subrayar que esta dimensión genuinamente americana de la bioética que, principalmente a través de la teoría principialista, se ha difundido rápidamente por el entorno médico, no representa el único modo de racionalizar la respuesta moral ante los modernos dilemas éticos de la Medicina. De hecho ha pasado a ser contestada en la misma Norteamérica y en Europa, donde la tradición ética es mucho más elaborada y conceptual. Como veremos más adelante, en el momento actual operan en la Medicina diversas ópticas de filosofía moral en mayor o menor medida asociadas o fundidas con la resolución epistemológica o científica de los dilemas. Bien puede decirse que la Bioética ha atravesado su etapa infantil de la vida y se halla inmersa en la complejidad y el debate moral de la edad adulta.
Tabla 1. Objetivos
* iniciarse en la historia, definición y contenidos de la bioética.
* Proporcionar al médico una perspectiva universal acerca de las principales teorías éticas que están siendo soporte de decisiones morales en el mundo de la Medicina y de las ciencias de la vida.
* Ofrecer una visión de la bioética respetuosa con los valores y las tradiciones de nuestra sociedad
Como es sabido el término bioética fue acuñado por el investigador en Oncología Van Rensselaer Potter en su libro "Bioética: puente hacia el futuro", publicado en 1971; evento que ha sido considerado como el disparo de salida de la bioética: ésta tendría pues un cuarto de siglo. El término ha hecho fortuna porque es pretendidamente amplio y expresa claramente su contenido: ética de la vida biológica. Se respondía así a la necesidad de formular un concepto que incorporara una dimensión ética más abarcadora e interdisciplinar que aquellos otros, más históricos, como "ética médica" o "deontología médica", que realmente venían a concluir acerca de los deberes del médico para con sus pacientes. El término bioética vino a resolver la necesidad de un marco de debate y de formulación moral al que se pudieran incorporar muchos otros profesionales vinculados a las ciencias de la vida y su legitimación legal, como los biólogos e investigadores básicos, los farmacéuticos, los expertos en Salud Pública, los juristas y, obviamente, los filósofos y los teólogos, por aludir a los más motivados. Hoy nadie duda de que la bioética va a ocupar un creciente papel en el marco de la filosofía moral, con decisiva repercusión sobre el ordenamiento jurídico y social de los pueblos.
Es de justicia destacar el papel estelar que en estos primeros años de desarrollo de la bioética han jugado instituciones como el Hastings Center de Nueva York (1.969), del que ha sido alma hasta su jubilación Daniel Callahan, y el "Kennedy Institute of Ethics", vinculado a la Universidad Georgetown de Washington D.C. (1.972), pero una meritoria labor de emulación, creación y difusión de la bioética ha sido desarrollada desde entonces en otras instituciones de Francia, Bélgica, Inglaterra, Italia y España2.
La definición de bioética es menos universal. Abel la define como el "estudio interdisciplinar de los problemas creados por el progreso biológico y médico, tanto a nivel microsocial como a nivel macrosocial, y su repercusión en la sociedad y en su sistema de valores, tanto en el momento presente como en el futuro"3; definición extensa, donde parece diluirse la figura del profesional sanitario -que es el principal protagonista de la decisión ética- pero que tiene la virtud de destacar el carácter interdisciplinar de la bioética -y la importancia de su repercusión para la sociedad y su sistema de valores.
Otra definición es la proporcionada en la Encyclopedia of Bioethics (New York, 1978) que la interpreta como el "estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, examinada a la luz de los valores y de los principios". En definitiva, aquella parte de la Ética o filosofía moral que estudia la licitud de las intervenciones sobre la vida del hombre, especialmente en el campo de la Medicina y de las ciencias biológicas.
Entrambas definiciones configuran los cuatro rasgos definitorios de la bioética moderna: 1º) se trata de un marco de reflexión ética interdisciplinar; 2º) es básicamente una ética práctica, de aplicación inmediata en el mundo de la Medicina y su entorno, cuyos principales protagonistas son el médico y el paciente; 3º) se trata de una reflexión ética que soporta, además, decisiones de Salud Pública de gran repercusión social y legal; y 4º) nadie puede permanecer ajeno a la bioética, porque ésta determina una praxis sanitaria e involucra a unos comportamientos que someten a prueba el sistema de valores que opera en una sociedad.
Los cuatro rasgos aludidos cristalizan en los 4 campos o tipos de bioética: teórica, clínica, legal y cultural, a las que aludiremos seguidamente.
Tipos de bioética
Callahan: reconoce cuatro áreas de la bioética que poseen un contenido propio:
La bioética teórica o conceptual, para otros denominada meta-bioética, que se propone la reflexión acerca de los fundamentos racionales de las acciones morales en el campo de la Medicina y de las ciencias de la vida. Debate hoy si estos fundamentos -si la racionalidad de las decisiones médicas y científicas ante los grandes dilemas- han de ser buscados en las tradiciones éticas y en la propia práctica de estas profesiones, o si debe iniciarse a la luz de los grandes principios de la filosofía moral o de la teología.
La bioética clínica, que se centra en la toma de decisiones éticas en el día a día de la práctica profesional, en la consulta, en la cabecera de la cama del enfermo, en el quirófano -en el caso de los médicos- o en la misma oficina de farmacia en el caso de los farmacéuticos. Se trata de una ética muy vinculada a los casos clínicos concretos: ¿Se puede considerar competente a este enfermo depresivo al tomar una decisión sobre sí mismo? ¿Se puede retirar el respirador a este enfermo mantenido en estado vegetativo? ¿Cómo debe responder el obstetra ante una grave malformación congénita del feto que puede hacer peligrar la vida de su madre? Estas y otras muchas, semejantes por su complejidad, son las preguntas que se hace la ética clínica. Juega en ella un papel estelar la figura del médico, al que corresponde el protagonismo de iniciar la toma de decisiones, un proceso donde se ha de fundir la teoría moral y la práctica y donde el procedimiento que articula la reflexión ética -lo que Aristóteles llamaba la razón práctica- juega un determinante papel.
La bioética orientada a decisiones de Salud Pública y al debate con la justicia nos introduce en el contexto de la Política sanitaria y de la leu ética clínica, ésta no suele localizar su interés sobre casos individuales, sino más bien en la racionalidad de las soluciones sanitarias a los desafío,, de la Salud Pública, al arbitrio de la política en el reparto de la justicia social y su correlato legal, a los conflictos y a la articulación entre las técnicas y los progresos científicos y los fundamentos del Derecho. En ella se inscriben desde las grandes decisiones políticas acerca de la distribución de los recursos en el mundo de la sanidad hasta la esfera del derecho sanitario.
Por fin, las bioéticas culturales se orientan al esfuerzo sistemático de relacionar los dilemas de la bioética con el contexto histórico, ideológico, cultura] y social en el que se han expresado. Es el caso de¡ aborto, cuya irracionalidad era de reconocimiento generalizado en la ética médica occidental, y que tuvo su primer apoyo social en la California liberal de los años setenta, en el seno de una sociedad sometida a una convulsa revisión de valores. En este sentido, son evidentes las diferencias culturales que han operado en el mundo anglosajón y en el área mediterránea o centroeuropa. En el mundo norteamericano es manifiesto el énfasis que se ha concedido al denominado "principio de autonomía", propio de las sociedades y de las culturas muy individualistas, -políticamente liberales- frente al esfuerzo de solidaridad en la distribución de los recursos en el área de la Salud Pública que ha prevalecido en las naciones europeas. Desde esta perspectiva, autonomía y solidaridad son los valores más representativos de USA y Europa; que, por su condición de consensuados, representan conquistas estables de la sociedad que es muy importante no someter a los vaivenes de la novedad o de las disputas políticas. En suma, es papel también de la bioética aquel de ayudar a reconocer el alma de los pueblos, contribuyendo al proceso de integración de las nuevas conquistas de la ciencia con realismo, mesura y respeto a los valores.
Fundamentación de la bioética
Consideraciones previas
El nacimiento de la bioética ha hecho emerger dos importantes exigencias. La primera de ellas es la necesidad de distinguir entre el conocimiento y dominio de la ciencia, es decir, el mundo de los "hechos" científicos -que, obviamente, ha sido siempre soberanía de los médicos y de los científicos- de aquel otro de la ética y de los "valores ", que ha sido el campo de trabajo de los filósofos y de los moralistas. Esta distinción no es baladí, pues, como consecuencia del triunfalismo positivista del siglo XIX y buena parte del XX, se ha tendido a pensar que el dominio de los "hechos" científicos debería siempre prevalecer sobre el mundo de la ética y de los valores. Este espinoso asunto, esta verdadera dicotomía entre "hechos" y "valores" (Maclntyre, 1981) parece ya superada. Según la vieja mentalidad, mientras los "hechos" científicos constituían realidades sólidas, impersonales, ciertas, que se imponían por sí solas de modo autoritario, el mundo de los valores era entendido como algo blando -evanescente- relativista y altamente personal. Desde esta perspectiva los médicos debían adoptar por sí solos sus decisiones morales al modo como tomaban sus decisiones médicas, porque en el fondo una buena decisión médica era equivalente a una buena decisión moral. Así pensaron en el pasado y de buena fe médicos insignes, humanistas de la categoría de Marañón, que son nuestra tradición inmediata y a los que siempre deberemos agradecimiento. Pero esa vieja mentalidad parece hoy superada por los nuevos aires de la bioética, y es tarea de ella borrar esa dicotomía y acercar la filosofía moral al mundo de la Medicina y ésta, en reciprocidad, a la filosofía moral.
La segunda tarea de la bioética es la de tender puentes de comprensión entre el mundo de los hechos y el mundo de los valores. Esto reafirma el carácter multidisciplinar de la bioética y establece firmemente la necesidad de que los médicos y los profesionales sanitarios aprendan y sean entrenados en filosofía moral -en Ética- del mismo modo que los filósofos y los teólogos deberían formular sus discursos con arreglo a una implícita voluntad de ser entendidos, buscando, en fin, adaptar sus formulaciones a una semántica inteligible para el profesional de la Medicina y de la ciencia. Por la misma razón, estos peritos procedentes del campo de la filosofía moral han de hacer un esfuerzo -sobre todo en ética clínica- por asimilar no solo la información acerca de las materias objeto de controversia (algo complejo para el hombre no científico) sino por captar el humus de la práctica asistencias (limitada en el tiempo, siempre en la presencia de dos agentes morales -médico y enfermo- representando como dos historias, dos conciencias, dos culturas, dos derechos, etc ... ) y, cómo no, el propio telos de la conciencia médica, el hábito de la beneficencia, de favorecer al enfermo, de reproducir, en fin, un principio de amistad (Laín Entralgo, 1983)5 que está en la entraña del acto médico.
Corolario de ambas exigencias es la necesidad de pensar en un método, metodología o procedimiento, que sirva de marco sencillo y asequible al juicio moral de los dilemas éticos; y que agilice la toma de decisiones en cualquier situación donde la práctica sitúe al médico, ya fuere en la cabecera de la cama del enfermo, en la consulta o el quirófano. Como veremos más adelante, en el mundo anglosajón más que en el mundo europeo los desarrollos procedimentales han adquirido una gran relevancia, lo que sin duda ha contribuido a facilitar la expansión de la doctrina de los principios.
Pluralismo doctrinal y bioética
En el momento actual no hay acuerdo acerca de si la bioética debe buscar su fundamentación moral dentro o fuera de la Medicina. A este respecto, aunque el autor piensa que la bioética no es sino una ética especial y como tal no se propone elaborar nuevos principios éticos, estima igualmente que constituye una disciplina con personalidad propia -como lo pueda ser la ética social, la ética política o la ética económica, lo cual, a los efectos de construir o formular una racionalidad moral de las acciones médicas, obliga a no prescindir del acerbo histórico y de la sabiduría de los actores, en suma, de la experiencia médica y de su tradición moral.
Pero aún más importante, si cabe, es la duda acerca de qué perspectiva o teoría moral puede ofrecer apoyo más consistente a la resolución de los grandes dilemas éticos a que se enfrentan los médicos y los científicos de la vida. En el momento actual -y somos de la opinión de que esta situación durará mucho tiempo- los médicos y científicos carecen de una visión uniforme y universal acerca del modo de sancionar lo que es "bueno" y lo que es "malo" en el plano moral. ¿Ofrece una ética de virtudes o una ética de deberes la mejor perspectiva? ¿Proporciona el utilitarismo, la casuística o la ética de los principios -por citar algunos modelos- una ruta de reflexión moral que satisfaga a todos? La respuesta es negativa. Esto nos viene a decir que un cuarto de siglo después de su arranque, cuando el interés por sus contenidos se ha generalizado, la fundamentación teórica acerca de los principios filosóficos que deberían sostener las decisiones morales en Medicina permanece irresuelta. Aunque ciertamente más que irresuelto deberíamos decir que permanece plural y controvertida.
Tres hechos están detrás del desacuerdo l) Elfuerte individualismo de las decisiones médicas, asentado sobre una tradición de "deberes" específicos de los médicos y de los investigadores y sobre una mentalidad escasamente sensible a los argumentos teóricos generados desde disciplinas o instancias ajenas a la ciencia médica. Individualismo que, a su vez, se genera sobre la experiencia de que las decisiones éticas aplicadas implican siempre al propio médico, que se convierte, a su pesar, en el agente moral de la acción. Durante siglos, las determinaciones utilitaristas de la Medicina vinieron orientadas por la herencia de la physis griega, por una respetuosa contemplación de la naturaleza del hombre. Hoy, desde hace medio siglo, el núcleo determinante de las acciones medicas es básicamente epistemológico, científico, crecientemente asistido por la idea de dominio del hombre, de su corporeidad, de su reproducción, y de su muerte: y ésta es una opción que el médico se ve obligado a aceptar o rechazar. 2) La fuerza coactiva y determinante de la praxis, de los resultados, de los logros, que impresiona a la sociedad y proporciona solidez a la visión utilitarista y horizontal de la vida en este final de siglo. El prestigio de la ciencia es extraordinario y dota a las acciones del médico o del científico de un valor añadido suficiente para muchas conciencias, que identifican sin mayor análisis "acción médica" o "avance científico" con acción moralmente buena. Si un ginecólogo aconseja a una esposa un ligamiento de trompas para resolver una situación de compromiso, una gran parte de las mujeres no se interrogarán acerca de la eticidad de esa indicación: pensarán que procede de un especialista en la materia, que la decisión posee una racionalidad en sí misma y esto para ellas será suficiente. En un principio fue el médico quien creía que el dominio de la ciencia era suficiente para dominar el juicio moral. Pero ahora es el paciente quien fácilmente lo estima así. Y 3) el pluralismo moral de la sociedad democrática y liberal que, de hecho, ha trocado en virtual la vieja aspiración kantiana del principio de universalidad. La modernidad ha elevado a dogma de nuestro tiempo el principio de autodeterminación de la persona -el ejercicio de la libertad como simple elección y no como búsqueda del bien- que ha remitido al dominio de la subjetividad sobre las realidades objetivas. El telos de la conciencia médica, liberal y comprensivo, a veces sin recursos, ha sido frágil muro de contención -cuando no parte interesada- de las contradicciones de la sociedad moderna, donde ha hecho fortuna una exaltada interpretación de la libertad sobre la virtud, del "yo quiero" sobre el "yo debo" o el "yo soy". Al borde del tercer milenio la crisis de fe en la razón incapacita al hombre para acceder a un dialogo o debate radical sobre la naturaleza esencial del ser humano; y la organización de la sociedad renuncia a buscar la verdad en sí misma, elevando el consenso, sobre una base de tolerancia y relativismo, a valor clave de la convivencia. Se abre así paso la conveniencia de dar por igualmente buenos y válidos los distintos modelos de obrar moral, que, a modo de paradigmas, vendrían a representar "marcos" de pensamiento común que han de coexistir en un espíritu de tolerancia. En este contexto, entre la necesidad de responder a las exigencias sanitarias de una sociedad plural y el empuje del desarrollo tecnológico, la Medicina ha ido poco a poco perdiendo conciencia acerca del significado moral de muchos de sus "hechos" o acciones -preventivas o terapéuticas- elevando, como veíamos antes, los "hechos" a la categoría de resolución moral.
Modelos de fundamentación en bioética
Ha sido Gracia: el que ha detallado con más acierto el proceso de gestación de la denominada "ética de los principios" o "principialismo". En efecto, fue en 1974 cuando el Congreso de EE.UU. creó la National Commissionfor the protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, con la indicación de que llevara a cabo una amplia investigación y estudio a fin de identificar los principios éticos básicos que deberían orientar la investigación con seres humanos en las ciencias del comportamiento y en biomedicina. Cuatro años después, el grupo de expertos publicó el que se puede considerar como el documento más importante de la bioética norteamericana: el Informe Belmont. Los expertos, tras hacer hincapié en la dificultad de aplicar los códigos históricos -como, por ejemplo, el de Nuremberg- al problema que les había sido encomendado, elevaron a consideración de los legisladores unos "principios éticos básicos" entre aquellos aceptados por la tradición del país, que consideraron particularmente relevantes: los principios de respeto por las personas (hoy más conocido como "principio de autonomía"), beneficencia y justicia.
La Comisión reconocía que otros principios también podrían ser relevantes, pero hacía énfasis en el valor de estos tres. Además, entre las aplicaciones más inmediatas de los tres principios éticos básicos destacaban el "consentimiento informado" (que debería contener tres elementos: información, comprensión y voluntariedad), la "evaluación del riesgo y el beneficio", y la "selección de los sujetos". En suma, un documento breve, que supuso un nuevo enfoque metodológico y procedimental, en el modo de juzgar la validez ética de las acciones médicas.
Por "respeto a las personas" la Comisión establece dos convicciones éticas: la primera que todos los individuos deberían ser tratados como entes autónomos, y la segunda que las personas cuya autonomía está disminuida deben ser objeto de protección. Respetar la autonomía por parte del profesional sanitario es dar valor a las opiniones y elecciones de las personas así consideradas y abstenerse de obstruir sus acciones, a menos que estas produzcan un claro perjuicio a otros. Como subraya Gracia, el concepto de autonomía de la Comisión Nacional no es kantiano -el hombre como ser autolegislador- sino algo mucho más práctico, según lo cual una acción se considera autónoma cuando ha pasado por el trámite del "consentimiento informado".
El "principio de beneficencia" es considerado por la Comisión como una "obligación". Por él se entiende la obligación de hacer o buscar el bien del enfermo. El documento rechaza que la beneficencia se haya de entender "como un acto de bondad o caridad que va más allá de la estricta obligación". La obligación de la beneficencia se ha de formular sobre la base de dos reglas: l) no hacer daño (principio que posteriormente se desgajaría y vendría a ser denominado de "no-maleficencia ") y 2) extremar los posibles beneficios y minimizar los posibles riesgos.
Tabla 2. Algunos ámbitos de debate en Bioética Clínica y Salud pública
Respeto a la vida
- Aborto
- Eutanasia
- Destrucción de embriones
- Investigación básica
- FIVET
- Congelación de embriones
- Transplante de tejido fetal
Transmisión de la vida
- Esterilización anticonceptiva
- Eugenesia
- Píldora abortiva
- Inseminación artificial
- Diagnóstico prenatal
- Consejo genético
- Terapia sexual
- Elección de sexo
- Clonación
Otros ámbitos
- Anticoncepción
- Enfermo terminal
- Ética pediátrica
- Terapia génica
- Cirugía de la asignación de sexo
- Asignación y limitación de recursos
- Secreto profesional
- Ensayos clínicos
- Trasplantes
- Modificación del comportamiento
- Drogadicción
Por fin, el tercer principio o de justicia es vinculado por la Comisión a "la imparcialidad en la distribución de las cargas y los beneficios", por aquello de que "los iguales deben ser tratados igualitariamente". Siempre, obviamente, desde la perspectiva de la experimentación con seres humanos.
Cinco años después, en 1979, Beauchamp -que había participado en la Comisión Nacional- en colaboración con Childress (8), un deontologista, aplicarían el modelo de los principios a la ética clínica. Pese a que sus fundamentaciones éticas diferían consiguieron abocar a unas mismas "reglas" sobre principios y procedimientos. Reconocen sus diferencias en los planos teóricos de la ética, pero admiten que con los "principios" en la mano consiguen llegar a decisiones idénticas sobre los mismos dilemas éticos. La novedad de su aportación a la bioética de principios es la distinción tajante entre "no maleficencia" y beneficencia, una diferencia aceptada por la moral tradicional. Como ejemplo de esta diferencia, los autores traen a colación el ejemplo de que en Medicina no es igual matar (por ejemplo, la eutanasia activa) que dejar morir (eutanasia pasiva): la primera, matar, es siempre inmoral -contradice el principio de no-maleficencia-; la segunda, dejar morir, puede abundar en serios argumentos a favor de qué es lo que conviene hacer en algunos casos, y podría significar lo mejor para el enfermo, sería pues una acción de beneficencia.
Una segunda novedad -y ésta es verdaderamente clave para entender la debilidad del principialismo originario- es la solución propugnada acerca del modo cómo resolver el conflicto generado cuando, tras el análisis de un caso clínico, la evidencia revela que dos principios, al menos, se hallan enfrentados. Para resolverlo echan mano de la distinción que David Ross9 propuso entre deberes "Prima facie" y deberes "actual" (reales, efectivos). Los cuatro principios son considerados obligatoriamente deberes prima facie -esto es, que si no aparecen enfrentados existe siempre la obligación de respetarlos-, pero en caso de conflicto habrá que conceder prioridad a uno de ellos sobre los demás, el cual pasaría a ser deber actual, esto es, efectivo, el que prevalece. En el mundo norteamericano, en el espíritu del Informe Belmont, el principio de autonomía ha sido, de hecho, el principio que ha prevalecido y que sigue deshaciendo los conflictos.
En nuestro país Gracia ha modificado el modelo originario de los principios, dotándoles de mayor racionalidad ética y solidez doctrinal. El modelo, que vamos a denominar principialismo jerarquizado 10 ancla sobre el modelo de estructura racional de la ética de Zubiri, donde el esbozo moral -es decir, los cuatro principios- se jerarquizan en dos niveles (tabla 3), los cuales surgen de modo natural del propio sistema de referencia. Según el autor los principios de no-maleficencia y justicia son, de algún modo, independientes del principio de autonomía y jerárquicamente superiores a él porque obligan moralmente siempre, incluso contra la voluntad de las personas, en este caso de los enfermos: por ejemplo, nadie puede quitar la vida a un enfermo (principio de no-maleficencia). Es en este primer escalón donde se postula la mayor exigencia del "bien común" sobre el "bien particular" de la autonomía. En el segundo escalón, el principio de la beneficencia no es enteramente separable del de autonomía. La no-maleficencia expresa, por otra parte, el criterio universal de hacer bien a todos no haciéndoles el mal, mientras que la beneficencia proporciona un concepto de bien que parece referirse, en la concepción del autor, a un bien particular. Por eso ese bien particular está densamente adherido a la autonomía.
El primer escalón o nivel 1, constituido por no-maleficencia y justicia viene a representar una "ética de mínimos", lo mínimamente exigible para dar carácter ético al acto médico o sanitario y siempre un verdadero deber. Beneficencia y autonomía son el nivel 2 y cuando siguen al nivel 1 convierten el acto médico en una "ética de máximos", transformando la acción de cumplir el mero deber en satisfacción del paciente, en felicidad. El primer nivel es exigible por el Derecho, el segundo sería específico de la Moral. El nivel 1 sitúa el acto médico ante un deber universal -de universalización-, el nivel 2 en un rango de exigencia ética mayor pero de particularización.
Tabla 3. Racionalidad ética y pasos en la metodología del principialismo jerarquizado
(modificado de Diego Gracia, 1991)
I. El sistema de referencia moral
* La premisa ontológica: el hombre es persona, y en cuanto tal tiene dignidad y no precio
* La premisa ética: en tanto que personas, todos los hombres son iguales y merecen igual consideración y respeto
II. El esbozo moral
× Nivel l: No-maleficiencia y justicia
× Nivel 2: Autonomia y beneficencia
III. La experiencia moral
× Consecuencias objetivas o de nivel 1
× Consecuencias subjetivas o de nivel 2
IV. La verificación moral
× Contraste el caso con la "regla"
× Compruebe si es posible justificar una 'excepción' a la regla
× Contraste la decisión tomada con el sistema de referencia
× Tome la decisión final
Como puede apreciarse, dentro de las dificultades de las éticas formales, el principialismo de Gracia racionaliza la acción moral y dota al procedimiento de un mayor rigor ético, constituyendo, a juicio de su autor, una ética formal de bienes.
Otro marco ético de influencia en la Medicina es el utilitarismo. Este modelo filosófico ha sido considerado como paradigma de la teoría consecuencialista y se le ha venido a considerar como una doctrina coherente, aunque muy controvertida desde el punto de vista de otras perspectivas, el consecuencialismo no aparezca tanto como una forma alternativa de justificación moral de la conducta, cuanto como una alternativa a la moral misma, pues su propósito de integrar la moralidad en una teoría general de la racionalidad práctica equivale, en realidad, a reducir la moralidad a mera prudencia. La teoría consecuencialista sostiene que, en una situación dada, la acción moralmente correcta es la que produce el mejor resultado global posible, desde una perspectiva impersonal que concede igual peso a los intereses de todas las personas afectadas. En suma, que la corrección moral de una acción depende de sus consecuencias buenas o malas. El cientificismo positivista que impregna a la ciencia médica en el último siglo, al limitar el conocimiento moral a registrar los "hechos" en un contexto de realidades científico-técnicas -prescindiendo de sus significados en el plano moral- ha sido fácilmente captado por esta filosofía utilitarista, sobre todo en el mundo de la Salud Pública, donde la limitación de los recursos económicos para Sanidad impone a los administradores la expectativa de la elección de un destino u otro para esos fondos. Es fácil comprender que la medida de las consecuencias, utilidad o beneficio de una determinada decisión, se haya constituido en la base moral formal que determina la decisión, y que la consecuencia -por ejemplo la relación costeleficacia- determine la base moral de la política a seguir. Desprovista de una concepción moral previa de la vida y de la justicia, de una correcta idea de la persona, el utilitarismo en Medicina puede conducir a graves excesos- *(1), al siempre interpretar la naturaleza humana en sentido colectivo, de manera que "ser fin en sí mismo" -axioma de las éticas contemporáneas- ya no es un atributo esencialmente inherente a las personas individuales sino a los agregados de individuos que integran los estados sociales. La fijación de prioridades en Medicina en una sociedad individualista y ultraliberal -una actividad plena de sentido ético- podría quedar reducida, en el espíritu del utilitarismo, a mera racionalización estratégica.
Una teoría competitiva del utilitarismo es la ética deontológica o kantiana, pues ésta hace énfasis sobre la condición inviolable de la persona humana, a la que siempre habrá que considerar fin de sí misma y nunca jamás como medio. Esta condición fundamenta su derecho inalienable a no ser tratada de cierta forma por otros -por ejemplo, por los médicos o los investigadores- e impone la prohibición estricta de tratarla de esa forma. Surgen así los derechos fundamentales de los individuos, y para los profesionales de la Sanidad la cuestión de sus deberes y obligaciones básicas respecto de los enfermos. Por lo tanto, desde esta perspectiva, determinados beneficios para una comunidad deben ceder ante los inalienables derechos individuales de algunos de los miembros de esa comunidad. Exponer la vida de un paciente sin su consentimiento expreso, para experimentar un fármaco que se prevé que puede salvar la vida de muchos, es profundamente inmoral desde esta ética deontológica.
Es obvio que esta defensa del interés particular, individual y personal, sobre los intereses colectivos representa un indudable progreso moral. El interés del modelo deontológico sigue vigente, aunque exige un esfuerzo por parte de los médicos para poner al día los códigos.
En el mundo de la Medicina la idea de los "deberes" médicos cristalizó en los Códigos deontológicos, que mantienen su validez si son objetivamente sometidos a las oportunas revisiones. Al menos siempre son el testimonio de un modo de ser histórico, de una secular tradición moral.
Para finalizar, aunque seguramente otros planteamientos de ética han influido en la bioética civil y moderna, es interesante abordar en esta perspectiva de la bioética otras dos peculiares concepciones éticas que configuran, en nuestros días, el horizonte de la filosofía moral en el mundo sanitario y ciencias de la vida. Nos vamos a referir al paradigma moral dialógico, ética del discurso o ética de la comunicación, y al neocontractualismo.
El paradigma moral dialógico se ha ido desarrollando en Alemania desde los años setenta, inspirado en las pretensiones fundamentadoras de Kant, y como reacción contra el subjetivismo radical existencialista y contra el emotivismo, doctrinas ambas que niegan radicalmente la esencia y la existencia de cualquier verdad moral. Sus máximos exponentes, Apel 12 y Habermas 13, retornan al reconocimiento de la validez y por tanto de la obligación de "lo bueno" como principio de lo que "debe ser". En el ámbito práctico sostienen que es posible, desde la razón, un conocimiento inter-subjetivo de las normas más correctas. Como otras éticas modernas se trata de una ética formal, es decir, no viene a proponer normas de conducta o valores morales concretos sino principios procedimentales, un método a través del cual elegir las normas a fin de que éstas sean racionales y correctas. El procedimiento formal aquí no es otro que el diálogo entre los afectados por una norma, en el que se parte ya de unos supuestos (que éste se produzca en un clima de verdad, que el discurso sea inteligible por ambos, correcto, orientado al acuerdo, etc.), es decir, en una situación ideal de diálogo (Habermas). La ética del discurso (del diálogo entre discursos) se considera deontológica.
Aquí, como puede verse, tampoco el contenido u objeto* (2) de las acciones médicas determina su corrección moral, sino que la moralidad del acto se hace depositar sobre el procedimiento de la comunicación. En suma, adquirirían básicamente la condición de correctas sólo aquellas normas que todos los hombres pudieran admitir.
En el mundo médico, la repercusión de estos planteamientos éticos es indudable, pues proyecta la imagen deseable del médico: atento, buen informador. dialogante y tolerante, virtudes que son muy apreciadas por los pacientes. Como veremos más adelante, quienes previamente, por la fuerza de sus convicciones morales, se ven incapaces de ceder en un diálogo acerca de acciones o actos cuyo cumplimiento estiman intrínsicamente rechazable -inmoral- jamás podrán ir a un diálogo del acto médico en la disposición a priori que exige el discurso. Con todo, la ética de la comunicación puede servir de base a un exigible diálogo en las sociedades democráticas acerca de los deberes mínimos que habrían de ser obligatorios para todos, para defender, en el contexto del pluralismo moral de la sociedad, unos mínimos, unas normas éticas que todos deberíamos respetar]5. Como ha destacado Gracia, el modelo ha permitido ya apuntar el valor y la racionalidad de las normas mínimas ("ética de mínimos") en la Medicina y en la vida social. De hecho, en Francia el "Comité Consultivo Nacional de Ética para las Ciencias de la vida y de la Salud" ha integrado la ética dialógica de origen alemán con el personalismo francés y especialmente con la denominada "filosofía de la reciprocidad de las conciencias" (Nédoncelle, Ricoeur, Lévinas), lo cual ha permitido por vía de diálogo racional la afirmación -a propósito del uso de los tejidos fetales- de que el embrión humano o feto "es una persona humana........ desde el inicio, y que por tanto, debe ser tratado con respeto y no como mero material de laboratorio o de comercio...... una afirmación elemental, por obvia, para los que afirman la dignidad de la persona humana también como corporeidad, pero con indudable carácter afirmativo en el seno de una sociedad pluralista. Más recientemente el "Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina" (1996), elaborado por el Consejo de Europa, y el más reciente protocolo adicional sobre prohibición de clonar seres humanos (1997), de la Unesco, son buenos ejemplos de este modelo. En suma, no cabe duda de que, para quienes creen que la razón puede allegar a las fronteras de la eticidad de las acciones humanas, la ética de la comunicación contiene, dentro de su calculada limitación, elementos muy positivos de significado no desdeñable.
El paradigma moral neocontractualista se ha relacionado con la ética biológica. Pues la tesis básica de ambas tendencias neo-kantianas vendría a sostener que tanto la corrección o eticidad de las normas como su justificación racional no se basan en una serie de verdades morales inmutables y universales, que pueden ser conocidas por todos los hombres, sino que la rectitud y la racionalidad de las normas depende, sobre todo, de si pueden llegar a ser consensuadas o acordadas por medio de procesos argumentativos.
La posición original de los individuos, en el contexto de una discusión o deliberación (pensemos en una decisión médica que muestra el desacuerdo inicial entre paciente y médico) se inicia en términos de procedimiento: la racionalidad o la justificación de unos principios o de una norma de justicia emanaría exclusivamente del procedimiento de su elección, y no de la coincidencia mayor o menor respecto de una "verdad" moral previa al procedimiento o al acuerdo, como sustentaría un partidario del discurso.
El plano de los interlocutores es el deseo de ser imparciales, configurar una posición simétrica y abocar a un acuerdo entre individuos iguales, autónomos y libres. En el modelo propugnado con Engelhardtl6 la única fórmula que asegura el contrato es la idea de vaciar de contenidos morales a la ética, a fin de asegurar entre médico y enfermo o en la política sanitaria la lógica de una negociación pacífica y civil. "El precio que hay que pagar por la libertad -dice el autor- son la tragedia y la diversidad".
Relación médico-enfermo radicalmente relativista, contrato de servicios, ausencia de compromiso moral dotado de contenido y desaparición, en suma, de la moral.
Otros modelos bioéticos de interés son el casuismo, el enfoque clínico y la ética sociobiologista, cuyos fundamentos esenciales vamos a resumir.
a) El enfoque casuista ha sido vehiculado en EEUU dentro del mundo de la bioética civil por hombres como Albert Jonsen y Stephen Toulmin, para quienes el procedimiento tradicional de la ética médica había sido siempre la discusión de los casos o de los dilemas concretos a la luz de unos mismos principios. Por esta razón histórica 10,s autores rechazan cualquier intento de elaborar una teoría ética de carácter universal y con pretensiones de valor absoluto, que piensan es irreal. Argumentan que en Etica el procedimiento no debe partir nunca de los principios sino de las situaciones individuales. El resultado son juicios morales que sólo aspiran a ser probables, no ciertos. Cuando la tradición moral de una profesión genera acuerdos masivos de conducta suelen cristalizar "máximas" morales que todos sus agentes respetan y que tienen un indudable valor moral. Estamos aquí ante la recuperación de la vieja sabiduría de las profesiones vinculadas a responsabilidades entre personas directamente vinculadas por una decisión moral o norma. El planteamiento casuista, aunque de formulación laxa, no deja de contener una profunda realidad moral, que de alguna forma hace emerger un cierto celos de la conciencia médica, de una "sabiduría" por encima de la retórica, los conceptos y las formulaciones a priori. Es un proceder muy extendido en el mundo norteamericano y, por extensión, en muchos lugares del mundo.
b) El enfoque clínico es un modelo de racionalidad ética, también generado en el seno del mundo médico norteamericano, cuya fundamentación no sigue el modelo de los principios ni tampoco las éticas de la virtud. Su inspiración proviene directamente de la Medicina y más concretamente de la clínica. En su formulación juega un papel importante la historia clínica del paciente, a la que algunos convierten, de modo práctico, en el punto de partida para el proceso racional de toma de decisiones: los datos médicos se convierten en una regla moral (Thomasma, 1978). En estos procedimientos de análisis de la relación médico-enfermo, los autores intentan armonizar los "hechos" objetivos (la enfermedad, el criterio terapéutico más científico, la condición social del enfermo, etc.) y los "valores" en juego, tanto del enfermo, como de su familia y el médico. El procedimiento aboca finalmente a una racionalización de las decisiones y ordena, con arreglo a criterios prácticos, los valores a respetar. El modelo clínico está muy extendido y a él se inscriben bioéticos tan prestigiosos como Edmund Pellegrino, Kieffer o Cortado Viafora entre otros. El modelo cuenta con la simpatía del autor, aunque se reconoce en él una insuficiente delimitación de los valores en juego.
e) El sociobiologismo propugna una ética basada en el evolucionismo. Este tipo de planteamiento lleva a considerar como éticamente correcto cuanto favorece biológicamente a la evolución de la especie. Desde esta visión, el individuo puede ser sacrificado en aras del conjunto biológico. El ethos de una sociedad es un problema de genes y un producto de la selección natural. Según esta teoría, en el cosmos hay varias formas de vida que están en evolución y dentro de ellas se encuentra la sociedad humana. Los valores de la sociedad no solo registran una lectura historicista, sino biológica, que se expresaría mediante genes regidos por la lógica del "gen egoísta". En efecto, el género humano -el homo sapiens sapiens- al ser susceptible de ser explicado de modo natural y físico-químico, en la medida en que evoluciona, crea -por decir así: inventa- la socialización del hombre, la cultura, la técnica, incluso a Dios. Dios en el concepto sociobiologista de Richard Dworkin es una respuesta tranquilizadora de los genes humanos para responder a preguntas que no se podían de otro modo explicar, como la realidad del sol, el rayo, el trueno o la existencia después de la muerte. El hombre sería una máquina programada para experimentar amor y ternura por sus hijos... y así sucesivamente. Como el óvulo humano es un simple problema de química orgánica, es obvio que cabe experimentar con él discrecionalmente, ya para curar en el futuro las enfermedades hereditarias o para modificar a voluntad, si se desea, los genes del comportamiento. Peter Singer, el conocido bioético, es consecuente con estas ideas y propugna que debería estar permitido acabar con la vida de los niños malformados, incluso después de nacer. El campo de la eugenesia se abre a esta ideología como su inevitable correlato, puesto que el hombre para esta mentalidad radical y materialista no posee dignidad, sino, a lo sumo, valor. El derecho supremo es una determinada interpretación de la evolución, o, lo que es igual, la negación del derecho, el puro cinismo. Aunque no formulada de modo sistemático, esta visión es compartida por algunos científicos y hombres de la investigación básica en el campo de las ciencias de la vida.
Bioética personalista
Una perspectiva de la éticas modernas
Como veíamos anteriormente la gran pregunta en el mundo de la bioética es qué visión o teoría moral puede ofrecer mayor fundamento para responder al reto de los grandes dilemas que emergen en el campo de la Medicina y la investigación aplicada. La bioética aspira a una base de acuerdo común que pen-nita abarcar diferentes ideologías y religiones y estar al alcance de todas. Pero esto, a todas luces, parece una irrealidad. Todo lo más será posible la búsqueda de acuerdos parciales, consensuados, para servir de guía a legislaciones posteriores: como es el caso del ya citado "Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina " elaborado por el Consejo de Europa en 1996, que representa un triunfo de la ética discursiva, aunque obviamente marcada por un fuerte signo político y definida por un producto que no ha convencido a todos.
1. Ciertamente, al enjuiciar desde una óptica personalista a las denominadas éticas modernas *(3), de inspiración neokantiana, desde la perspectiva o del profesional sanitario, pronto se advierte algo que nos deja perplejo y que no es otra cosa que el deslucido papel que estas conceden al sujeto de la acción medica, es decir al médico.
Nos explicamos. Las éticas modernas parten de un supuesto diferente a la tradición de los "deberes" de la Medicina, explicitado en sus códigos deontológicos y en la tradición médica, y es la distinta concepción acerca de lo que es la ética y de cuál es su papel en la sociedad. En su raíz se parte de que la idea de ética debe ser elaborada desde el punto de vista de un observador externo e imparcial, que a la manera de un juez racionaliza y juzga las acciones realizadas por los otros. Es decir, se trata de éticas elaboradas desde el punto de vista de una tercera persona, la cual, arrogándose la perspectiva mayoritaria acerca de la cuestión, puede preguntarse y contestar si las acciones realizadas por otras personas son o no lícitas. En el caso del médico, la sociedad se pregunta si es lícito o correcto que el médico "me obligue a seguir tal tratamiento" o si es correcto que "se niegue, por el contrario, a una terapéutica que yo deseo seguir". La ética moderna no se interroga acerca del modo de pensar del médico como persona individual, sus valores, sus creencias, su modelo de vida o su idea acerca de su propia felicidad personal. Ese es su problema, y como tal debe decidirlo en libertad. Lo que según este genérico modelo ético tiene interés es el hecho de que, por su papel y oficio en el seno de una sociedad pluralista, el profesional de la Medicina adquiere unas responsabilidades sociales a las que esta obligado a responder. Esta respuesta del médico a una demanda social, en la medida en que representa una acción externa en la que se involucro a otro -a un ciudadano- debe venir regulada por la ética. Pero por una visión extramédica de la ética. Subyace de fondo una concepción o una definición de la ética orientada básicamente a fundamentar unas reglas para la convivencia civil, según las cuales el hombre -como individuo libre y sujeto de deseos e intereses -puede y debe conducir su vida y sus propias necesidades sin dañar a otros hombres o -como mantiene el utilitarismo- perjudicando a unos pocos sólo, en la medida estrictamente necesaria para obtener una situación social mejor para la mayoría. Lo que cada uno haga o piense allá él, en tanto que la ética sea concebida como un proceder para delimitar las fronteras fuera de las cuales la actividad deja de ser privada. En suma, desde esta perspectiva de la ética moderna, la única virtud importante a los efectos prácticos estriba en la disposición a acatar las reglas sociales vigentes, deontológicamente concebidas (por ejemplo, al modo del observador imparcial de Rawls) o de un modo consecuencialista o utilitarista, cuyo fin a la postre no es tanto contribuir a la felicidad del hombre (en el caso del médico, al propio médico y a la felicidad del enfermo) cuanto a limitar las consecuencias negativas de la condición humana- como mantenía Hobbes. La idea del "mérito", de la superioridad moral de una concepción sobre otra, queda asumida por lo individual y por debajo de lo más mediocre si no representa una demanda o un interés colectivo. Pero esto es muy distinto a lo que el médico concibió siempre como ética, esto es, aquella búsqueda personal del bien ético en sus actos clínicos, que le permitiera estar conforme con su conciencia y le proporcionara una percepción de vida feliz, de satisfacción, de vida lograda, aquello que la tradición griega había denominado eudaimonia.
Desde el punto de vista de las denominadas éticas modernas subyace una concepción de la ética que dista mucho ver con buenos ojos el punto de vista personal del médico, sus valores, o el telos histórico en el que cristalizó la sabiduría médica, en suma, sus preferencias morales. Es más, si éstas están en oposición con las demandas de la sociedad, el médico puede llegar a ser mal visto y por algunos, los más pueriles, interpretado como una persona "antigua" o retrógrada. La gravedad de estas afirmaciones es indudable y nunca van a ser remediadas si las oportunas rectificaciones no nacen desde el seno de la propia Medicina. El mundo médico ha sido hasta ahora incapaz de percibir el lento proceso de disolución de su deontologismo en el teórico deontologismo social, y, de modo aún más grave, la coacción moral que la sociedad o la estructura política puede llegar a ejercer sobre ellos, sobre todo a título personal. En efecto, la experiencia acumulada en las últimas décadas por la profesión médica evidencia patentemente el riesgo real que se cierne sobre los que se rebelan. Las sociedades democráticas y liberales frecuentemente se convierten en autoritarias e intolerantes con los profesionales que rechazan determinadas prácticas, que estiman inmorales. Esto eleva a primer plano la necesidad de salvar la objeción de conciencia de la profesión sanitaria a todo trance, como máxima garantía moral frente a la sociedad. Pero esto es a todas luces insuficiente y exige una renovada atención -y sobre todo reflexión- por parte de cada médico y de sus instituciones corporativas. El médico deja de tener deberes para pasar a tener obligaciones ante la sociedad.
2. La segunda gran diferencia entre el bagaje doctrinal personalista y las denominadas éticas modernas, a los efectos de la formulación ética, estriba en sus contenidos, esto es, en las determinaciones morales. Pues en la medida en que estas determinaciones son más explícitas, más confrontan la realidad de las tradiciones y creencias de los pueblos, e inevitablemente más rápidamente hacen aflorar los desacuerdos en los individuos y en la sociedad. Desaparece lo que se denomina el "objeto" moral. La fórmula operativo consagrada y aparentemente intocable, a falta de fe real en el debate de la razón, es el carácter meramente formal de las proposiciones morales en las éticas modernas. Es decir, en las éticas contemporáneas cuyos fundamentos hemos revisado nunca se proponen normas de conducta concretas, valores morales, modelos de felicidad etc., sino meros principios procedimentales a través de los cuales los individuos, las personas, pueden elegir las normas que estimen racionales y concretas. El mayor grado de aceptación y por tanto de implantación se consigue así, como quería Kant, tras hacer abstracción de los contenidos morales o de los valores dependientes de situaciones concretas. El principio, la máxima o el criterio de moralidad, queda en un simple enunciado ("haz el bien", "no hagas el mal", etc.) que prejuzga sólo un juicio de intenciones. En el mundo médico esto se traduce prácticamente por un "haga cada cual lo que quiera"; y en el plano doctrinal por la más amplia y generalizada capacidad de aceptar las posiciones más encontradas y por un deslizamiento institucional hacia una dimensión epistemológica de la ética médica, esto es, lo que científicamente es útil es rnoralmente bueno. Y a mayor abundamiento, influidos poderosamente por el prestigio de la Medicina norteamericana y teledirigidos por el mundo de la filosofía moral -por el laboratorio filosófico *(4)- frecuentemente vinculado a personas con insuficiente vivencia de¡ acto médico.
Por otra parte, toda ética filosófica se inscribe en una tradición cultural, en una determinada visión del mundo, de la historia y del hombre, que precede a la reflexión moral, que la enmarca y le da coherencia. En este contexto, la mayor parte de estas éticas modernas se nutren de un cierto paradigma moral existencialista, de un subjetivismo radical que interpreta al hombre como pura libertad incondicionado, como un ser que crea sus valores, su esencia y que, en fin, es incapaz de legitimar su propia conducta en ningún modelo de valores o referencia normativa que esté allende él y su conciencia. Puesto que "Dios ha muerto" no hay verdades morales, no hay "esencia" o "naturaleza" humana, no hay valores universales. Sólo libertad y libertad, y más libertad. Este trasfondo huye obviamente de la búsqueda de significados en las acciones o actividades de los médicos, al menos en la medicina científica, que relega -aunque también respeta- los significados de los "hechos" médicos al mundo de la conciencia personal.
3. Además, pesa sobre la cultura y sobre la bioética el lastre de un redivivo dualismo, la dicotomía más absoluta entre moralidad y orden natural. Lo moral, lo ético, se vincula con lo personal, lo que de suyo es correcto; pero lo que no es correcto ya -y así ocurre- es identificar lo personal con una libertad opuesta a la "naturaleza", concepto al que se excluye del debate moral. La persona no significa siempre ser humano. Para Engelhardt 15, lo que distingue a las personas es su capacidad de tener conciencia de sí mismas, de ser racionales y de preocuparse por ser alabadas o censuradas. Para él no todos los seres humanos son personas, pues no todos son autorreflexivos y racionales y por esta razón no tiene sentido hablar de respeto por la autonomía de los fetos, de los niños o de los retrasados mentales profundos, que nunca fueron racionales. Lo que nos hace agentes morales -mantiene- es nuestra condición de persona y no la pertenencia a la especie homo sapiens.
En semejante estado de confusión los años finales de nuestro siglo han visto nacer la bioética y paralelamente, con inusitada velocidad, una crisis de valores en el mundo de la Medicina, donde se proyecta el mismo relativismo moral que hoy se reconoce en la mayoría de las sociedades. Los viejos códigos que recordaban los deberes de los médicos para con los enfermos, apenas sostienen hoy el embate de la concepción nietzscheana y sartriana de la "voluntad de poder" y de la libertad, como rectores de las decisiones humanas. Esta crisis conmueve hoy los cimientos de la Medicina y sus tradiciones morales y se traduce, en suma, en la diversificada oferta ideológica que reconoce la bioética.
El entorno de la bioética personalista
La bioética personalista o "bioética latina" surge en el contexto de la cultura mediterránea y grecolatina y ha entrado fuerte en el debate moral contemporáneo.
Asume una gran tradición moral que la prefigura no tanto como una ética más, dentro de la diversidad de las éticas seculares o civiles, cuanto como una alternativa a la mayor parte de estas éticas contemporáneas. Le asisten dos fuertes argumentos, el primero de ellos una concepción integral del hombre como imago Dei y en segundo lugar su fe en la razón humana, a la que entiende capaz de allegar a la verdad moral. El paradigma personalista que veremos en páginas siguientes, aunque explícitamente no lo formule, se ve asistido por una meta-bioética que va más allá de ser una mera respuesta a una comunidad moral concreta y, por tanto, se estima válida para médicos, profesionales de la salud y hombres de ciencias en cualquier ámbito de la tierra. Y esta validez deriva de que responde a los interrogantes más profundos de la vida humana -aquellos que Kant lúcidamente expresó-: ¿qué puedo conocer? (aspiración a la "verdad"), ¿qué me cabe esperar? (aspiración a la "felicidad" o a la "vida eterna"), concentradas en la pregunta estrella: -qué es el hombre?. Desde esta meta-bioética, en contraposición, no se pasa de largo acerca del problema religioso, de la tradición filosófica clásica, y se rechaza la idea que cualquier suerte de enfoque teónomo corresponda a una etapa pre-moderna de la razón o represente un impedimento para la realización de la libertad del hombre, como mantiene la línea nietzscheana-sartriana.
Como ha subrayado Gracial4, la ética mediterránea, desde la época de los grandes filósofos griegos, ha venido caracterizada por el binomio virtud-vicio. Es después del Renacimiento cuando de ella se desgaja la que hoy representa otra gran tradición moral, de raíz protestante y centro-europea, basada en el binomio derecho-deber. Aunque no opuestas, sino incluso complementarias, han venido desde entonces a rivalizar en el debate ético. En los países mediterráneos (Italia, Francia, España, Grecia y Portugal) ha predominado una ética más dependiente de la tradición clásica -de lo que ahora llamaríamos "éticas de la virtud" - que hoy reivindican ilustres pensadores de fuera de nuestro ámbito, como Grisez, Maclntyre, Anscombe y Hauerwas o en USA y Finnis o Spaemann, entre otros, en Europa.
Para Maclntyre (6), asentado en EEUU, el abandono de la tradición clásica y de los modelos basados en la virtud en los países anglosajones ha representado un grave lastre para estos pueblos, donde la práctica contemporánea de la moral experimenta un gran desorden. Para el filósofo, el abandono de la visión aristotélica del cultivo de las virtudes, como horizonte de la ética, ha incapacitado al hombre moderno para la detección y búsqueda de su auténtico bien. El hombre moderno parece incapaz de reconocer su eudaimonia, su felicidad, un verdadero concepto de "vida lograda" en el contexto de su pequeño mundo. Sin las virtudes de carácter es difícil poseer esa suerte de sabiduría -mezcla de experiencia, virtud y amor- que precisa un buen médico para llevar a cabo una verdadera Medicina integral. Como dice Maclntyre6, el resultado inmediato del ejercicio de la virtud es una elección cuya consecuencia es una acción buena ("Tras la virtud", 1987). La virtud mueve a detectar el telos, las inclinaciones, el bien del hombre. Dentro del esquema aristotélico -afirma el prestigioso filosofo de la Notre Dame University -es fundamental el contraste entre "el hombre-tal-como-es" y "el hombre-como-podría-ser-si-realizara-su-naturaleza-esencial". La ética sería la ciencia que hace a los hombres capaces de entender cómo se realiza la transición desde el primer estado al segundo. Pero este modelo exigía alguna interpretación previa acerca de la esencia del hombre y acerca del celos humano. En la historia del pensamiento, el esquema aristotélico sería enriquecido al ser situado en el marco de las creencias religiosas por Santo Tomás de Aquino entre los cristianos, Maimónides entre los judíos y Averroes entre los musulmanes. En este contexto, el hombre pasa a ser imago Dei, sujeto de un destino eterno, y el cuerpo del hombre ob . eto de contemplación como naturaleza creada. Del ser del hombre, de su naturaleza humana, libremente aceptada, se desprendería la orientación esencial al bien. En la condición humana -también en su corporcidad- estaría presente un celos, un-hombre-como-podría-ser-si-realizara-su-naturaleza, que ha de ser respetado en la medida en que revela el camino en el proyecto del hombre a su felicidad.
Para Maclntyre la Ilustración romperá toda conexión entre los preceptos de la moral y la facticidad de la naturaleza humana. Muchos son entonces los que se adhieren a "ningún debe de un es". Se rechaza el concepto de hombre entendido como poseedor de una naturaleza esencial y de un propósito o función esenciales. La secularización de la moral por parte de la Ilustración pone en cuestión el estatus en los juicios morales como señales manifiestas de la ley divina. A partir de entonces -prosigue el filósofo- aunque "persiste el hábito de hablar de los juicios morales como verdaderos o falsos, la pregunta en virtud de por qué un juicio moral concreto es verdadero o falso, ha llegado a carecer de respuesta clara". Para el mismo pensador los problemas de la teoría moral moderna, la casi babélica confusión y la multiplicidad de desarrollos éticos, "emergen claramente como producto del fracaso del proyecto ilustrados. Para el grupo de filósofos antes aludido, lo importante sigue siendo no tanto el ¿qué debo hacer" de las éticas post-kantianas cuanto el ¿cómo debo vivir? de las éticas de la virtud. Y detrás de ello la aspiración a la "vida lograda", a la "vida feliz". Además, retorna a la centralidad del sujeto moral: el "quién debo llegar a ser". Por eso -piensan- han de centrarse de nuevo las viejas cuestiones acerca de Iafinalidad de la vida humana y acerca de las virtudes. Es a través de la adquisición de las virtudes como el hombre llega a ser verdaderamente quien debe ser y adquiere la capacidad de hacer actos buenos.
En esta rápida perspectiva de la visión ética, los países de la cuenca mediterránea han conservado el esquema de las virtudes y han preservado un estilo de concebir la ética más atenida a la tradición clásica, en cierto modo, una moral de la virtud. En verdad la situación dentro de nuestro país ya no es uniforme y son palpables los signos de convivencia de los tres grandes modelos éticos, el anglosajón, el centro-europeo y el propiamente mediterráneo. En Medicina prevalece un modelo casuista no excesivamente racionalizado, que busca en líneas generales el bien del enfermo, sin patentizar otro modelo de "bien" que aquel de la salud. El "bien" es asimilado a la búsqueda honesta de la mejor solución científica en cada enfermo en concreto. Como telón de fondo operan las virtudes, la búsqueda de una fe en el médico y de una relación de amistad por parte del enfermo y la perspectiva de un bien paternalista, protector y amical -crecientemente dialogante- por parte del médico. El bien, sin embargo, el bien ético -el bien como protección de la dignidad humana- con la persona de por medio, al estilo personalista y en el marco de lo que Spaemannl 1 ha llamado benevolencia se da sólo al abrigo de la herencia de un humanismo cristiano, pero con escaso presupuesto doctrinal, salvo en grupos minoritarios. En otros -quizás en el segmento más joven de la profesión- la desvinculación de los contenidos éticos aparece más notoria, prevaleciendo el estereotipo de la libertad de cada cual como principal atmósfera de significado ético. Finalmente, es apreciable el influjo de la versión espaiíola del principialismo -que hemos calificado de jerarquizado- propugnado por Diego Gracia, que se implanta en un ámbito más universitario y se extiende en el medio hospitalario y en los incipientes Comités asistenciales de Etica.
Presupuestos de la bioética personalista
Considerando el contexto de la bioética personalista es importante captar el trasfondo filosófico y cultural que subyace en su origen y por tanto en la formación del juicio moral personalista. Este trasfondo puede ser definido por algunos rasgos fundamentales: l) el concepto de persona como fundamento racional de la ética; y 2) la benevolencia en el origen de la amistad médica; 3) una moderna ética de bienes; 4) el bien del enfermo 5) la autonomía en la bioética personalista; y 6) por la vocación a la virtud.
Es interesante destacar la diferente concepción de autonomía moral de las éticas modernas respecto de la personalista. En efecto, las éticas modernas y neo-kantianas prescinden de cualquier referencia a una ley, verdad objetiva o normativa previa al juicio de la conciencia. Se trata de una autonomía constitutiva, según la cual el agente posee competencia para conferirse a sí mismo una ley moral. El deber en este caso es el resultado de una autoimposición del sujeto, que sin vincular su decisión a ninguna referencia normativa -la ley natural, la verdad del cuerpo, la ley de Dios, el derecho, etc.- se autolegisla, se autoimpone aleatoriamente lo que juzga moralmente bueno, convirtiéndolo en "su deber". Si se trata de un médico, sus decisiones sobre el cuerpo de un paciente no se atienen a enjuiciar el "significado" integral del acto que ejecuta, sino que descansan en la certeza moral de que las decisiones del acto médico o quirúrgico que va a llevar a cabo serán, presumiblemente, útiles al paciente; y esto, ya desde su visión ya desde la del paciente. Como telón de fondo de su decisión se ve asistido por otra teórica certeza: que esa acción es una de las posibles y aceptadas por la medicina científica. En suma, el acto médico ha quedado esencialmente decidido por su voluntad, sin plantearse ninguna referencia al "significado" moral de ese acto según alguna otra instancia normativa ajena a la Medicina y a lo que él cree en conciencia, es decir, sin cohonestarla con una norma previa: Es la autonomía kantiana *(5) . El juicio moral personalista, por el contrario, busca cohonestar el interés utilitarista de la acción -del acto médico- con la "verdad" de ese acto y su relación al "bien" integral de la persona. Es decir, el acto médico -además de ser útil y eficaz respondiendo al interés que lo promueve- debe respetar una instancia superior, universal, extra médica, de naturaleza moral, que es el "bien" de la persona, que es en suma el respeto a su dignidad entendida como su identidad más profunda.
La visión personalista hace saltar al escenario del acto médico dos conceptos claves: la "dignidad de la persona" y el "significado" moral o ético del acto médico en sí mismo. Dos conceptos que van a exigir una mayor profundización de nuestra perspectiva. Para establecer el concepto de dignidad de la persona deberemos entender primero qué se entiende por "person@' y, en que consiste su dignidad, algo que nos permitirá acceder al concepto de "benevolencia", una forma suprema de amor de amistad que también configura el acto médico personalista. A su vez, para penetrar en el "significado" ético del acto médico habremos de referimos previamente a lo anterior y, en especial, al concepto de "bien", de "bienes" de la persona humana.
Una vez que ambos conceptos afloren entenderemos sin dificultad la lógica interna de la autonomía impresa en el acto moral o ético y, por qué la "vocación" por la Medicina equidista al médico entre el "deber" y la "virtud".
El concepto de persona
l. Ciertamente la base fundamental de cualquier paradigma fundamentador de la bioética ha de ser la persona, y desde la conciencia del médico el respeto radical a la persona. Desde este presupuesto, desde una concepción ética de esta naturaleza, la definición y el significado del concepto de persona se revelan claves para una correcta y racional interpretación de sus contenidos, y, en definitiva, de su potencial normativo. Más, puesto que el marco del actual trabajo, limita necesariamente un discurso profundo acerca del concepto de persona -desde una perspectiva integral, holísticanuestro abordaje se limitará a subrayar los rasgos más importantes de la idea de persona, de modo que nos permitan comprender por qué y en que se basa su condición fundante de la ética y, por añadido, de la bioética.
Evidentemente el hombre, considerado desde el punto de vista científico como miembro de la especie humana, de la especie homo sapiens sapiens, posee un cuerpo ("body"), una mente ("mind") y es consciente de sí ("self', "self-conscious), de su individualidad como ser humano distinto a otros. El cuerpo, la corporcidad, es una sustantividad -como diría Zubiri- un organismo que posee aparatos, vísceras y órganos, uno de los cuales es el cerebro, y otros pueden ser el corazón o los órganos de locomoción que son los miembros inferiores. Como tal corporeidad existe como varón y como mujer, diferenciados en el marco de lo corporal. La interrelación fenoménica entre estos conceptos es absoluta: el hombre sabe que él es alguien -posee autoconsciencia- porque realmente posee una mente que lo hace posible, como también le hace posible la función de pensar, soñar, idear, ambicionar o sufrir. Pero la mente es imposible sin la realidad de¡ cerebro, de la corteza cerebral, y esta entidad es a su vez irreal sin el cuerpo. Desde una perspectiva de filosofía realista el hombre es, cuando menos, todo ello a la vez. Desde una concepción fenomenológica, como es en el fondo el abordaje científico del hombre en la mentalidad que nos es característica, cualquier identificación del concepto de hombre a una sola y exclusiva determinación analítica del mismo (cuerpo, mente, autoconciencia) vendría a constituir un error, una simplificación de la realidad, una "reducción", en suma, de la verdad integral del concepto de hombre con grave detrimento de la realidad hombre.
En otros términos, esta amputación de la verdad del concepto de hombre también nos sería perceptible si un daiío físico limitara parcialmente en su realidad física o física o funciona] el cuerpo de un hombre y por esta razón nunca se pensará que un cojo no es hombre, o que un hemipléjico no es un hombre. Tampoco juzgaríamos real y estimaríamos falsa la afirmación de que un esquizofrénico (hombre con grave alteración de sus ideas, de su mundo mental) no es hombre: simplemente pensaríamos que es un hombre esquizofrénico, que es un loco. Por la misma razón ante un chico joven con gran simpatía e incluso belleza física, pero afectado por el síndrome del cromosoma X -y, por tanto, con un coeficiente intelectual semejante al de un niño de 4-5 años- tampoco pensaríamos que no es un hombre. Ni dejaríamos de pensarlo si estuviéramos en la presencia de alguien al que la enfermedad ha hecho incapaz de oírnos, de hablar, de podernos decir quién es él, cuál su identidad, su nombre, su edad, su historia: entenderíamos -como médicos y como científicos- que es un hombre al que la enfermedad mental o el daño cerebral ha dejado tan limitada su mente que esa elementalidad de la vida de relación que es la comunicación le es imposible. De los subnormales profundos, los comatosos, los descerebrados, los sujetos con vida meramente vegetativa sabemos que, o nunca poseyeron o ya no poseerán consciencia plena de su identidad personal, que difícilmente su "yo" se revelará de modo relacional, de forma racionalmente relacionar. Mas no por ello los médicos hemos dejado de interpretarlos como hombres o mujeres, aunque ciertamente en una condición de máxima limitación. Y sabemos que la condición humana -y por tanto, la condición de hombre- se amplía a los fetos de cuatro o siete meses, de los que sabemos que ya poseen viabilidad, es decir, que convenientemente cuidados podrían sobrevivir fuera del claustro materno. Nuestro modo de pensar es realista, percibimos la realidad de los otros como fenómenos, como realidades que captamos con nuestra inteligencia y nuestros sentidos, que poseen una identidad racionalmente comprensible, que son científicamente reconocibles. Adquirimos así una visión del hombre que los filósofos llamarían "fenomenológica". Si esta visión se extiende al óvulo fecundado, es obvio que nuestros ojos no ven un cuerpo formado de hombre -de varón o mujer- pero esa realidad morfológica que perciben nuestros ojos de científicos, en la posesión de nuestra cultura embriológico, nos dice -nos garantiza- que constituye el hombre en el primer instante de existencia como realidad-hombre. Y ello pese a que su mente no es captable aún, como tampoco lo es su cerebro ni nos cabe recoger de él ningún modo de actividad relacionar. Simplemente "sabemos" -como científicos del hombre- que su designio vital como individuo humano se ha puesto en marcha ya a través del dinamismo impreso en su dotación genética, en el DNA del zigoto. El resto es un simple problema de tiempo. Nueve meses después decir "es un hombre" nos resultara más sencillo de comprender pero no más real. Porque sabemos a través de nuestra ciencia que el óvulo fecundado, el zigoto, es ya la vida natural de un hombre completo (cuerpo, mente, autoconciencia) en su fase más inicial, en su momento existencial más precoz.
2. Este largo preámbulo de realidades obvias no es baladí, porque nos abre el camino a una reflexión más compleja, que es aquella que hace alusión al concepto de persona. En ella, todo el interés se va a centrar en la idea de que cualquier definición de "persona" que no se identifique plenamente con, al menos, esta visión real o fenomenológica de "hombre" es inadecuada. Se tratará de una interpretación "ideológica" de hombre -respetable tal vez- pero nunca la real. Esto es, siempre que una interpretación del concepto de persona prescinda de, al menos, la realidad del cuerpo, la realidad de la mente y la realidad de la autoconciencia -conjuntamente- en su definición se estará falseando la realidad del concepto de hombre en su dimensión científica. Podremos a continuación pensar que, en su origen, la mutilación del concepto de hombre -al obviar una parte del todo o al asignar a una parte del todo el concepto del todo, esto es, de hombre- constituye un simple error de perspectiva, una falsedad, una errónea percepción de la realidad hombre. 0 que se trata más bien de una definición "ideológica', es decir, en la que se pretende deliberadamente excluir una parte esencial del concepto de hombre para así disponer de un modelo conceptual -de un referente- del que hacer depender luego determinaciones morales, actitudes o conductas supuestamente racionales y fundamentadas. Si se dice, por ejemplo, que hombre es sólo autoconciencia -esto es un ,,yo" y exclusivamente un "yo"- y se excluye por completo al "cuerpo" de la esencia de hombre, siempre que ese "yo" no pueda expresarse -como así ocurre en los fetos, en los comatosos irreversibles o en los subnormales profundos- se podría decir que en estos casos ya no hay hombres y por la misma razón se podrían generar leyes consensuadas que permitieron a la sociedad su eliminación física. Porque al carecer de un "yo" relacionar estos cuerpos no serían hombres.
Como puede fácilmente concebirse toda esta supuesta argumentación carece de validez porque es simplemente irreal, falsa. Deliberadamente toda la argumentación seguida hasta aquí parte de la idea real de hombre como naturaleza dotada de cuerpo, mente y "yo" o autoconciencia de sí mismo. Y también deliberadamente hasta ahora no hemos aventurado el término ni el concepto de persona. Porque esto no parecía necesario en el mamo de nuestra visión de científicos del hombre. Ahora sí es posible hacerlo. Porque los términos "persona" y "hombre" aunque poseen una génesis epistemológica y disciplinar diversa a nuestros ojos son en el fondo realidades intercambiables. Hombre y persona significan y son, al término de un largo proceso discursivo, una misma cosa. La persona es el hombre, ya mujer o varón, porque la única modalidad en la que como tal persona se expresa es como hombre. Persona es igual que decir ser humano e igual que decir mujer o varón. Persona nunca es decir ordenador inteligente ni mono que articula algunas palabras. Persona implica la condición de ser racional, de estar en posesión de la genética de] hombre de la evolución, la condición de hombre vivo en algún tramo de su designio existencias.
¿Dónde pues la conflictividad? La conflictividad existe en aquellos que separan el concepto de hombre del concepto de persona, o si se quiere, el concepto de ser humano y el concepto de persona. En efecto, si bien es cierto que la noción de persona se va acreditando progresivamente en nuestro tiempo como una especie de base neutral suficientemente objetiva, en grado de proveer un fundamento común y universal para la erección de normas de conducta o leyes, también lo es que se va introduciendo una creciente confusión y separación entre la noción de persona y la noción de hombre. Esto tiene una peligrosa repercusión en el campo de la bioética y, por supuesto, en los fundamentos del Derecho. Aunque aquí sólo podemos esbozar el debate, cabe afirmar de entrada y rotundamente que esta ruptura entre el concepto de persona y el concepto de hombre es ajena a la Medicina y a su sabiduría histórica. Decir que persona y hombre -como mantienen algunos filósofos- no son realidades idénticas es algo extraiío al mundo médico. Primero por un hecho de carácter universal -por una razón viva, dinámica y actual- que es aquella del lenguaje común, en el sentido de que los términos "hombre" y "persona" vienen siendo utilizados como sinónimos, desde siempre, en el lenguaje cotidiano y en el mundo médico. Y en segundo lugar porque tam~ bién en argumentaciones más técnicas, resguardando la obligación moral y legal, el concepto de hombre ha sido constantemente usado en el sentido de persona y nunca, ni mínimamente, en otro sentido que éste *(6).
¿Qué ocurre ahora? Que al decir que no todo individuo humano -todo hombre- es persona se pretende establecer el fundamento racional para que la organización de la sociedad pudiera privar a algunos de sus ciudadanos de sus derechos como tales personas. Algunos filósofos y algunos bioéticos mantienen ahora que el concepto de persona significa exclusivamente "autoconciencia", conciencia de sí mismo, de sujeto individual dotado de libertad y autonomía en sus decisiones. La noción de persona prescinde así de la noción de cuerpo y mente y selecciona una propiedad del hombre como único fundamento de su definición. Los filósofos de esta guisa escapan deliberadamente así de una construcción basada en la percepción de la realidad llamada "hombre", para crear ideológicamente un concepto o definición de persona que no integre todas las propiedades esenciales del referente, sino sólo aquella que, aleatoriamente, les interesa. Se escapa así de las realidades propias de la objetivación científica, de la objetivación basada en la captación de la realidad de las cosas, de los objetos -aquí de la realidad del hombre- y se crea un nuevo concepto, una nueva definición de persona que es muy difícil desvincular de su significado instrumental y mediático, teleológico y utilitarista en el mundo de la ética, y paradigma fundamentador en la génesis de posibles leyes y en el mundo del Derecho. Al mundo de los médicos, como antes se ha aludido, la desvinculación del concepto de persona de la idea de hombre ha de resultar, cuando menos, sospechosa; pues, como es sabido, detrás de esta noción de persona como mera autoconciencia, subyace entre otras la idea de promover que los seres humanos gravemente disminuidos (subnormales profundos, comatosos irreversibles, descerebrados que permanecen en estado vegetativo, etc.) y, por supuesto, los embriones y fetos no son personas, y como tales, al carecer de estatuto de personas, la sociedad podría legislar sobre ellos y disponer de sus vidas de modo convencional. Para algunos de éstos filósofos ni incluso los recién nacidos, por aquello de que carecen de autoconciencia, son personas y, por esta razón, en determinadas circunstancias se podría disponer de sus vidas (7).
Desde esta perspectiva se comprende ahora mejor la afirmación anterior de que el verdadero fundamento de la ética va más allá de la mejor forma de construir la imparcialidad en las decisiones de justicia y que éste se debe centrar antes en la persona. La bioética de base personalista se define por concebir las decisiones éticas de la razón práctica sobre la base primordial del respeto a la persona, del respeto profundo a su identidad personal, que es, en definitiva, el núcleo de su dignidad.
Pero esta percepción de persona en cuanto autoconciencia (como sujeto responsable de sus decisiones, dotado de autonomía en cuanto ser o naturaleza racional, es decir, en cuanto individuo dotado por una mente y un psiquismo humano y, por tanto, racional) y que además posee y es un cuerpo -que sería la perspectiva fenomenológica de concepto de persona- aunque cierta y válida para fundamentar la ética, no alberga a juicio del autor, toda la radical realidad fundante de la persona.
No capta, en suma, la esencia de la persona en su plenitud y ello porque con el microscopio o con simples percepciones es imposible captar la total esencia del hombre. El hombre, la persona humana, es además un ser espiritual. La respuesta a qué es la persona es la respuesta a qué es el hombre. El modo de concebirlo o de interpretarlo toca directamente a las creencias más profundas de los humanos y, en bastante medida, los identifica o los separa. La bioética de base personalista -el modelo de Sgreccia y los que puedan venir después- está asentada en una tradición de fe. Sin duda que es también una ética civil -y, como tal, de elección libre y reflexionada -pero recoge en gran medida la tradición intelectual occidental de raíz clásica y cristiana a la que ahora haremos alusión. Con todo, la expresión "personalista" no queda necesariamente fijada por esta tradición, aunque lo sea en su versión más actual enriquecida por el pensamiento moderno. En efecto, la "persona" en cuanto sujeto y objeto ha sido recuperada filosóficamente por la tradición fenomenológica de este siglo que, desde diferentes perspectivas y desde diferentes autores, ha vuelto a ocupar un lugar preeminente en la filosofía moral contemporánea* (8). Por lo tanto la ética personalista se asienta filosóficamente en el pensamiento clásico y cristiano y en la moderna fenomenología, sin excluir necesariamente otras aportaciones de la filosofía moral. Al mundo de la Medicina, mundo de percepciones empíricas, la fenomenología le ofrece una visión del hombre muy asequible. Sin duda que, desde la perspectiva de "el mundo de la vida" -por utilizar la expresión de Husserl- la dimensión fenomenológica del hombre -y, aún más, la idea de persona- es incapaz de proyectar una comprensión integral revelándose necesariamente reduccionista. Pero ello no obsta para poder constituir o apoyar sólidamente el trasfondo filosófico de nuevos modelos éticos, también personalistas y también del mundo de la ética médica, que puedan ser concebidos y desarrollados.
En el momento actual el modelo personalista con mejor orientación al mundo de la Medicina y de las ciencias de la vida es el personalismo ontológico, diseñado por Elio Sgreccia 17. Respecto de la persona el modelo cristaliza sobre un concepto realista y metafísico en la herencia del hilemorfismo y de la tradición aristotélico-tomista. En él, frente al empeño subjetivista y dualista de cierta tradición ilustrada de desvincular a la persona de la corporeidad, se unifica a la persona con el hombre y se sostiene que la persona es más que sus actos o que su percepción de autoconciencia, y que no se deviene persona porque sea autónoma, competente o activa, sino por ser miembro de la especie humana. Esencialmente esta concepción de la persona no es "psicologista" y sólo "psicologista" -entendida como mera personalidad en sus aspectos temperamentales o relacionales- sino antes bien ontológica, de estructura ontológica. Según esta perspectiva el hombre es esencialmente unidad radical de espíritu y cuerpo (9).
3. El problema de la comprensión del hilemorfismo por la mentalidad científica no estriba tanto en la captación del monismo parcial que representa, cuanto en la dificultad de cohonestar palabras y categorías de génesis filosófica con las categorías y construcciones mentales fisicistas, biologicistas y/o moleculares que caracteriza a la visión del científico. No es sin duda fácil, pero tampoco imposible reconocer equivalencias entre ambos modos de referir la realidad del hombre, aunque ciertamente no sea éste el marco adecuado a tan apremiante discurso interdisciplinar. Bástenos recordar que Aristóteles considera que la esencia o sustancia del hombre es una y única pero compuesta. Es decir que algo da forma a la materia del hombre y le convierte en hombre, un algo filosófico que estructura y diseña un modelo de organización de la materia que emerge a la existencia en la modalidad de hombre, algo que es la.forma en términos aristotélicos. Constituido el hombre -sustancia y fon-na- el estagirita entiende que debe distinguirse entre los materiales organizados que constituyen el ser del hombre -su esencia- en tanto que proyecto o potencia de ser, y "acto de ser" el hombre como ser viviente, como realidad viva en una existencia, como ente. Hasta aquí nada necesariamente nos conturba como científicos o filósofos de la ciencia. Simplemente estamos ante un modo distinto, filosófico, de contextualizar la realidad hombre. El filósofo griego consideraba que este principio organizador de la materia, que permite el diseño de un hombre en tanto que forma o acto de hombre es el alma. El alma sería algo intrínseco al ser del hombre, pero no se trataría de una substancia material sino de un principio organizador de la materia que permite de inmediato el acto de ser de la condición de hombre. Sin ese principio organizador que mantiene la tensión identificador,a y cohesionadora entre las moléculas del cuerpo, dotándole de sentido, el hombre retomaría a su realidad de simple materia, de polvo. Por tanto, para el estagirita el ser humano poseería una estructura única pero compuesta por materia y forma, inseparables o no se dará jamás el ser de hombre. El alma permite y representa el fundamento de] acto de ser del ente denominado "hombre". Como puede verse, aunque en categorías filosóficas, la intuición aristotélica soporta hoy bastante bien cualquier embate ideológico cientificista porque no otra cosa pretendió el estagirita al formular su modelo.
Cuando en un momento concreto de la historia, Tomás de Aquino se ve precisado a considerar la condición humana y la idea de persona, su discurso asumirá el diseño aristotélico como punto de partida. Así, cuando establece su anima forma corporis lo que quiere decir es que, como ya dijera Aristóteles, el alma es la forma de la sustancia del cuerpo, la forma sustancial del cuerpo, principio vital que no es materia, pero que hace posible la organización de la materia según un diseño estructural que posee y que, al darse, determina la plenitud de vida del ser, a lo largo de un tiempo de existencia en el mundo, el cual se vendrá a expresar morfológicamente según un decurso que se inicia en la concepción y acaba con la muerte. La muerte supone el retorno de la materia a la tierra, ausente la fuerza vital, el impulso integrador, conformante y configurante de la realidad del hombre, ausente el alma.
La novedad de Tomás de Aquino es que interpretará el alma del hombre como distinta del alma de perro, del alma animal, la interpretará como espiritual. El principio inmaterial, presente e integralmente constituyente de la corporeidad humana, y aún sosteniente, es en el hombre algo espiritual y completamente distinto a las almas del resto de las criaturas no humanas. En efecto, en el hombre, el alma será capaz de aflorar facultades de rango intelectual máximo. El diseño de la materia humana por el alma, vendrá a ser tan exacta, tan perfecta, que a través de las facultades mentales hará al hombre capaz de pensar, de razonar, de recordar y, sobre todo, le permitirá que se reconozca a sí mismo y reconozca otros. El diseño es radicalmente nuevo en la naturaleza y representa como a modo de un salto esencial. La fuerza unificante aquí no sólo determina -informa, se dice- la materia para configurar la realidad anatómica y funcional de las vísceras y de los órganos del cuerpo, sino que será capaz de organizar el tejido celular de la corteza en modo tal que la permitirá expresarse a ella misma y emerger con la identidad de un "yo", con "autoconciencia" de sí y de su individualidad en el mundo. Este hecho posee extraordinaria relevancia porque permite comprender que la idea de "alma", en el caso del hombre, unifica e integra dando sentido a la vida vegetativa, a la vida sensitiva y a la vivencia intelectual a la vez y conjuntamente. Cuando algunos ahora resucitan la vieja idea de que la persona es sólo facultad intelectual, sólo autoconciencia en sí, es decir sólo un "yo" o sujeto, como si el cuerpo fuera un mero continente del espíritu humano -tesis dualista- en realidad lo que se está pretendiendo hacer es contrarrestar la idea de hombre como un ser de naturaleza corporal y espiritual, en el sentido de que la perfección de su alma configurante cincelada en analogía del Creador ha determinado a un ser con memoria, entendimiento y voluntad, a un ser que es capaz de reconocerse a sí mismo como realidad individual y de actuar libremente y, sobre todo -lo más importante- en posesión de una conciencia moral.
Retornando al concepto de persona, debemos decir ahora que sobre esta concepción del hombre Tomás de Aquino afirma que la persona es el subsistente, el ser subsistente en una naturaleza racional. Subsistente o subsistencia quiere decir aquel ser que tiene la intrínseca posesión del acto de ser propio y, al mismo tiempo, posee la naturaleza más excelsa de entre todas las posibles, esto es, la naturaleza intelectual. La persona humana es pues un ser concreto e individual que subsiste en sí y por sí (aunque no es causa de sí como un todo completo, con sus determinaciones esenciales y sus características accidentales, integradas en el acto de ser que ejerce por cuenta propia. Persona humana es, pues, más que naturaleza individuada, más que mero individuo de la especie humana y más incluso que hombre, aunque toda persona es hombre y todo hombre es persona. Pero persona significa existir en sí y por sí y no en otro, significa independencia y autonomía, significa en fin -y ésta es la clave rechazada- participación del ser de Dios. En suma la persona es espiritualidad, en el sentido de que tiene capacidad de realizar actos que son independientes del determinismo de la materia. Y en tal medida toda actividad intrínseca del hombre que se independice de la materia en cuanto al dominio de la intención es totalmente inmaterial, o, como también se puede decir, espiritual.
En suma y de forma simplificadora cada hombre es una persona concreta, única e irrepetible, diferente a las demás, en posesión de un "yo" -de autoconciencia- que le permite acciones libres y actos que, como veremos en seguida, son reconocidos en su interior, por la conciencia moral, como "buenos" o "malos", "correctos" e "incorrectos". Este reconocimiento de la calidad moral de sus acciones se lleva a cabo en la conciencia. Persona y cuerpo, por fin, participando del mismo impulso configurante y conformante son inseparables.
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